住院病历检查管理制度

1 目的

规范住院病历检查管理，促进病历质量不断提高。 2 范围

妇产科、新生儿科。 3 定义（无） 4 职责

4.1 科室主任负责出科病历检查； 4.2 医务部负责运行病历检查； 4.3 医品部负责终末病历检查； 4.4 病案室负责首页检查及病历排序。 5 标准

5.1 医师严格按照卫生部颁布的《病历书写基本规范》、《JCI病历评审标准》及《病历书写管理制度》的要求，书写病历并签名。

5.2 住院医师负责病历书写，上级医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治医师及以上书写。科主任是病历书写管理的责任人。将病历书写检查情况记录在案，作为绩效考核、评优选先、晋升职称的依据。

5.3 病历检查的重点

5.3.1 病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。 5.3.2 各项记录是否在规定时限内完成。 5.4 各项记录完成时间

5.4.1 入院记录在客户入院后24小时内完成。 5.4.2 首次病程记录在客户入院后8小时内完成。 5.4.3 出院记录在客户出院后24小时内完成。 5.4.4 死亡记录在客户死亡后24小时内完成。

5.4.5 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 5.5 病程记录时间

5.5.1 病危患者随时记录病情变化，每天不得少于一次，记录时间具体到分钟。 5.5.2 病重客户至少1天记录一次病程。

5.5.3 病情稳定的客户至少3天记录一次病程。 5.5.4 术前及出院前一天需有病程记录。

5.5.5 各种有创操作客户的病程记录中要反映操作前后患者的情况。 5.5.6 客户住院时间超过一个月，每月须做一次阶段小结。 5.5.7 客户经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。 5.6 上级医师查房记录

5.6.1 客户入院48小时内必须有主治以上医师查房及入院诊断治疗意见。 5.6.2 客户入院72小时必须有副主任及以上医师查房，做出诊断治疗意见。 5.6.3 疑难病例的诊断必须有副主任以上医师查房记录，且客户入院3天内必须有病例讨论记录。

5.6.4 病危客户每天要有上级医师查房记录。 5.6.5 病重客户至少2天有一次上级医师查房记录。 5.6.6 每天要有主治查房并签名。

5.6.7 病情稳定客户3天内必须有医师查房记录。 5.7 需要有创检查、特殊检查和治疗应有知情同意书。

5.8 下级医师应在完成病历记录2个工作日之内请上级医师进行审核、签字，科主任应加强对环节病历的抽查工作。病历回病案室前，科质控员或主治医师负责病历全面检查并填写出科病历检查登记表。

5.9 病历中存在住院病历考核要点规定的38项重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。其它病历质量一般缺陷内容考核按《科室住院病历质量评分表》执行。

5.10 科室每月在一定范围内通报病历书写情况。

5.11 医务部每月对住院病历进行抽查，抽查数量不低于住院病历总数的20℅，并将抽查结果及时反馈科室及医师，必要时向病案管理委员会进行专题报告。 附件一：

住院病历考核要点

一、住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外，1、凡关系到体现医疗质量的内容；如：诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容；2、凡关系到客户的安全与知情同意权的内容，作为检查的重点。

二、病历质量考核总分为100分，根据所得分数划分病历等级：＞90分为甲级病案；＞80分为乙级病案；＜79分为丙级病案（包括单项否决）。

三、病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。 1、医疗信息未填写(指空白首页)； 2、无入院记录；

3、由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录； 4、入院记录未在24小时内完成；

5、疑难或危重病例无科主任或主任（副主任）医师查房记录； 6入院记录中缺少与诊断有关的辅助检查项目和结果； 7、首次病程未在患者入院后8小时内完成； 9、首次病程记录由实习生或无证医师书写；

10、首次病程记录中无病史特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者；

11、患者入院48小时内无主治医师查房记录，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录； 12、对危重症者不按规定时间记录病程；

13、医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录； 14、24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录； 15、抢救记录未在抢救后6小时内完成；

16、自动出院或放弃治疗、放弃抢救无患者/家属签字； 17、医嘱有涂改；

18、无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字； 19、缺死者家属是否同意尸检的意见及签字记录；

20、无术前小结。（病情较重或手术难度较大手术无术前讨论记录；） 21、无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录；

22、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体）的同意书； 23、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认； 24、无手术记录；

25、手术记录未在手术室内或患者离开恢复室之前完成； 26、无手术知情同意书；

27、手术知情同意书中无客户、家属、医师签字； 28、无麻醉知情同意书；

29、麻醉知情同意书中无客户、家属、医师签字； 30、缺出院（死亡）记录； 31、未按时完成出院（死亡）记录；

32、无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符； 33、病历中摹仿或替他人签名；

34、涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名； 35、、病历内容明显涂改；

37、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整。 38、复制明显错误。 附件二：

四川省住院病历评审标准

科 室： 客户姓名： 住院号： 主要诊断： 考核时间：项目 分值

住院医师： 主治医师： 科主任： 评审者： 得 分：

基本要求 1、基本项目填写完整准确。 2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。 病案首页 10 分 3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。 4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要求填写。 6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。 5、主次诊断选择错误 6、出院次要诊断中有重要遗漏 7、出院诊断名称填写不全 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 9、诊断符合情况未按实际情况填写 10、入出院情况填写错误或遗漏 2分/项 1分/项 2分/项 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 3、入院诊断填写错误或漏填 5分 1、首页空白。 扣分标准 扣分分值 单项否决（丙级病历） 5分 伤、中毒的外部原因、 4、出院诊断填写错误、漏项 单项否决（乙级病历） 3分 2分/项 2分/项 7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。 8、诊断符合情况、随诊、随诊期限、按实际情况填写。 9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。 10、按照各省级卫生行政部门增加的首11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 2分 抢救次数、成功次数、12、药物过敏空白或填写有错误 13、Hbs-Ag填写错误或漏填 14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分 2分 页项目要求认真填写。 15、HIV-Ab填写错误或漏填 16、血型填写错误 17、血型漏填 18、输血品种或输血量填写错误或漏填 19、输血反应填写错误或漏填 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 22、麻醉方式错填或漏填 23、切口愈合错填或漏填 24、手术操作名称错填 25、手术操作名称漏填 26、手术时间错填或漏填 27、基本项目空白或填写不全 28、医院感染错填或未填 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 30、首页无主治医师签名 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名 32、传染病漏报 2分 2分 1分 0.5分 2分 1分/项 5分/项 2分/项 1分/项 3分/项 5分 2分 2分 2分/项 单项否决（乙级病历） 入院 1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋时间，概括准确、描述清楚。 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 1、无入院记录（入院24小时以上） 单项否决（丙级病历） 单项否决（乙级病历） 2分 单项否决（乙级病历） 5分 记录 入院记录 20 分 2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）起病3、由实习医师代替住院医师书写入院记录 4、无主诉 单项否决（乙级病历） 5分 情况：起病时间、缓急、5、主诉描述错误或与现病史不有无发病原因和诱因。符 （2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4）诊治经过：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果疗效。（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。 3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。 4、个人史：与本病有关的出生、经历、 6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷 8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史 2分/项 2分/项 2分/项 2分/项 3分/项 2分 3分/项 1分 2分/项 2分/项 职业、生活习惯、嗜好、15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体接触过敏史。婚姻史（女病人应有月经史、已婚者应有婚育史）。 5、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。 6、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科征 16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠 18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 4分/项 2分/项 3分/项 2分/项 或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。 7、入院记录必须有上级医师（包括住院总医师以上）检查修改，签名。首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。 8、入院诊断：（1）主要诊断（病因、解剖、病理生理）。（2）次要诊断(包括并发症)。（3）待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。（4）诊断明确时，可无修正诊断。 9、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。 10、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。 19、无入院初步诊断 20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误 21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期 22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 24、入院记录无书写医师签名 25、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期 5分 4分/项 2分/项 2分/项 2分 5分 5分 病程 25分 251、首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。 2、诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划 4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”） 单项否决（乙级病历） 单项否决（乙级病历） 单项否决（乙级病历） 单项否决（乙级病历） 3分 5分/项 记录 要措施、主要药物等）。 5、诊疗计划不全面、不具体 3、日常病程记录6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完应及时记录病情发展成病程记录 和变化（主要症状和体7、重要病情变化、体征变化记录不全或未征）的分析判断，处理记录或未向患者及其近亲属告知 4分/项 病程 病程记录 分┏非手术病历35┛ 措施及治疗效果等。危急重病人随时记录，一般病人每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病人每周记录2次。凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。 4、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。 5、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。 6、有创检查与治疗应有本人或家属签字。各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（注：胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等），均应有记录。 7、入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三级医师查房意见。 8、长期住院病人每月应写一次阶段小结。 9、治疗用药或手术适应症选择合理。 10、更改重要医嘱要记录原因。 11、要记录诊治过8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见 9、重要的治疗措施未记录或记录不全 10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当 12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 15、修改诊断时，未记录修改理由 16、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录 17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟） 18、病重患者至少每2天记录一次 19、抢救记录无标题 20、抢救病人无抢救记录 3分/项 3分/项 3分/项 3分/项 3分/项 5分/项 记录 分2分/项 2分/项 单项否决（乙级病历） 单项否决（乙级病历） 2分/项 2分/项 单项否决（丙级病历） 21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 22、死亡病人无死亡病例讨论记录 23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期 24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成 26、交（接）班记录未按规定书写 27、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 28、无阶段小结 29、阶段小结未按规定书写 30、会诊病人无会诊记录（会诊单） 31、会诊记录（会诊单）未按规定书写 32、输血病人无输血同意书或无签名 单项否决（乙级病历） 单项否决（乙级病历） 2分/项 单项否决（乙级病历） 5分/项 2分/项 5分/次 2分/项 单项否决（乙级病历） 33、输血病人无输血记录 3分/项 3分/项 5分 5分/项 程中向患者及家属交待的及他们的意愿。 12、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。 13、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。 14、有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。 15、有抢救医嘱时应有抢救记录。 16、自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。 17、死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见。 1、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录；中等以上的手术要有术前讨 手术科室相关记录 10 分 论；手术报告单要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成。 2、术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 34、无特殊检查、特殊治疗同意书 单项否决（乙级病历） 35、无特殊检查、特殊治疗记录 36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字 37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字 38、无出院前一天记录 39、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期 40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书 3分/项 5分/项 2分 2分 2分/项 单项否决（乙级病历） 1、手术无术前小结 2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 3、无手术同意书或无签名 5分/次 单项否决（乙级病历） 单项否决（乙级病历） 单项否决（乙级病历） 2分 5分 5分 4、无麻醉同意书或无签名 5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录 6、无术前第一手术者查看病人的记录 7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺欠 8、无术后麻醉医生查看病人记录或记录有缺欠 9、无麻醉记录单 10、麻醉记录描述不清、无项或记录内容错误 5分 单项否决（丙级病历） 5分/项 11、无手术记录 12、手术记录描述不清、无项或记录内容错误 13、24小时内未按规定书写手术记录 14、手术记录无第一手术者签名 15、无术后首次病程记录 16、术后三天无连续病程记录 17、无术后三天内上级医师查看病人记录 18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定） 1、首次查房要求48小时内完成；病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录。 病重病人48小时内、10 分 病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。 1、入院48小时以上无副主任（主任）医师首次查房记录 2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划 单项否决（丙级病历） 5分/项 单项否决（乙级病历） 5分 5分 3分 3分 单项否决（乙级病历） 5分 3分 2、病危病人每天、3、入院一周内无副主任（主任）医师查房上级医师查房记录 记录 4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见 5、上级医师查房意见记录不全 6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行 的原因 7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论 8、上级医师查房记录无本人审阅及签名 9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 1、出院记录或死亡记录要简要记录入 出院 出院记录 分 院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱。 2、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意事项。 3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录 5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误阶段 6、出院或死亡记录缺项或内容不全 7、出院记录无医师签名或上级医师审签 8、无入院主诉 2、死亡病人无死亡记录 1、出院病人无出院记录 3分 3分 2分/项 2分 5分 3分 5分 单项否决（丙级病历） 单项否决（丙级病历） 单项否决（丙级病历） 单项否决（丙级病历） 单项否决（乙级病历） 2分 5分/项 3分 记录 10 9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征 10、无入院诊断 11、无与诊断相关的重要辅助检查结果 12、无主要诊治经过 13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等） 14、无治疗效果及病情转归 15、无出院时病人的症状和体征 16、无出院诊断 17、出院诊断填写错误 18、无出院医嘱 19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错） 20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的。 21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符 3分 2分 2分/项 4分 2分/项 2分 2分 5分 3分 3分 2分/项 单项否决（乙级病历） 2分 单项否决（乙级病历） 5分 1分/项 1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果。 2、肿瘤病人应有辅助检查 5 分 病理报告单。 1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。 2、凡做病检者无病理报告。 3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单 4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记 5、无输血前相关检查结果 6、检验、检查报告单病人基本信息错误 7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 2分/项 1分/次 5分/项 2分 单项否决（乙级病历） 单项否决（丙级病历） 1、字迹清晰、无错别字，自创字，外文1、在病历中摹仿或代替他人签名 拼写、缩写正确清楚，2、篡改、伪造病历 不允许有任何涂改。 医嘱 及 病历书写 2、病史、病程记10 录语言通顺，运用术语4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认 5、病历中有错别字 6、病历续页无姓名、住院号、页码号 7、医师签名不全或签名无法辨认 8、医学术语不规范 9、药物名称、剂量书写错误 正确。 分 3、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本3、违规涂改病历 单项否决（乙级病历） 3分/项 1分/项 2分/项 2分/项 2分/项 5分/项 信息） 4、各种签名要清楚能辨认。 5、体温单填写真实完整，点线整齐。 6、病人护理记录单要真实及时记录病情变化、治疗、护理措施及效果。 7、医嘱抄写准确，字迹清楚。 8、重复拷贝打印病历，要符合有关规定。 10、医嘱书写漏项或涂改 11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名 12、辅助检验、检查结果抄写错误 13、无送检单、送检单填写错误或缺项 14、病历不整洁（严重污迹、页面破损） 15、无整页病历记录造成病历不完整 3分/项 单项否决（丙级病历） 2分/项 3分/项 2分/项 单项否决（乙级病历） 16、因病历书写错误引发医疗事故 单项否决（丙级病历） 17、因病历书写错误引发医疗纠纷 单项否决（乙级病历） 附件三：

住院病历评审标准（JCI）

评审人签名：产科： 护理： 新生儿科： 护理： 助产士： 麻醉科： 手术室： 药剂科： 营养科： 检验科： 门诊部： 妇科： 病历1 标准 病历规范要求 住院号 科室 医生 诊断: 是 否 不适合 同意书类 IPSG.4 PFR 5 PFR 5.1 有手术同意书是在手术前完成的，且有手术确认确认(Timeout备齐) 一般同意书 告知同意的流程有纪录 手术或侵入性检查同意书 PFR 5.2 麻醉或中重度镇静同意书 输血同意书 其他高风险治疗或处置同意书(若被要求要有) ASC 5.1 ASC 7.1 GLD.18 麻醉的风险、利弊及替代方案 手术的风险,、利弊及替代方案 同意书的告知人有签名纪录，被告知人有签名纪录 评估类 IPSG 2.1 AOP 1 危急值的通报有被记录在病历中 医院规定的评估项目有被记录在病历中 通过初次评估，明确客户的医疗需求（查入院记录、首次病程记录） AOP 1.2 通过初次评估，明确客户的护理需求 初次医疗与护理评估于客户入院24小时内完成，并记录 AOP 1.2.1 AOP 1.3 急诊客户的医疗与护理评估按规定完成 客户入院前的门诊评估有按规定完成 客户入院前的门诊评估有效期不超过30天 手术前有医疗评估（术前小结） (包含客户的医疗/身体/精神/文化需求) 对营养及功能需求进行筛查(查入院护理评估) (新生儿科功能筛查加查医师入院评估) 入院时有疼痛筛查 特殊族群的评估(例如受虐/物质成瘾)有按医院规定完成 对临终客户及其家人进行评估与再评估 出院计划有提早(入院时)完成需求评估并纪录 每日有医师重新评估（病程记录）(坐月子期间除外) 有医护治疗计划记录于病历中 医嘱被记录在病历中固定的位置 临床与诊断的处置、治疗措施与结果有纪录在病历中 监测病患对营养治疗的反应有纪录在病案中 镇静前评估 AOP 1.3.1 AOP 1.4 AOP 1.5 AOP 1.6 AOP 1.7 AOP 1.8 AOP 2 COP 2.1 COP 2.2 COP 2.3 COP 5. ASC 3-3.2 镇静期间的监测（麻醉记录） 麻醉后转出 恢复室依据标准执行 ASC 4 PFE 2 麻醉前评估（含择期手术、急诊手术） 诱导前评估 评估客户及家属的教育需求 评估的内容包括： 病患与家属的信仰与价值观 识字/教育程度/使用语言 PFE 2.1 情感障碍跟学习动机 身体或认知的限制或障碍 学习意愿 其他类 IPSG 4.1 ACC 1. ACC 1.2 ACC 2.3-2.3.1 整个手术团队执行且记录Timeout，且在手术切口之前完成 客户转院前有接受到稳定病情的治疗(处于可转院的状态) 若有延迟治疗的情况，客户有被告知且记录在病历中 进入或转出特殊科室(新生儿科及麻醉恢复室)有依照标准且记录 ACC 3.1 病患若转科，主管医师护士的姓名与起始时间点有纪录 出院记录包含以下内容： 入院原因、 诊断及并发症 重要的体检和其他发现 ACC 4.3.2 诊断和治疗措施 重要的用药，包括所有的出院带药 客户出院时的情况 出院嘱咐和随访指导 ACC 5.2 出院纪录随转院客户到接诊机构 转院记录包含以下内容： 接收医院名称及同意接收客户者的姓名 ACC 5.3 转院原因 与 转院有关的任何特殊情况 转院时客户情况的任何改变 ASC 5 ASC 5.1 ASC 6 麻醉计划 麻醉医师纪录给客户的健康教育 每位客户在麻醉中生理监测的结果有被记录下来 每位客户在麻醉后(复苏时)生理监测的结果有被记录下来，且ASC 6.1 是由麻醉医师决定转出恢复室 麻醉后恢复室的抵达与离开时间 评估获得的信息支持预定的手术（术前小结） ASC 7 术前诊断 手术依照计划进行（若未按计划进行，应有说明） ASC 7.1 客户的手术医师纪录给客户的健康教育 手术记录至少包括以下8项内容： 术后诊断 手术医师姓名及助手姓名 手术名称及术中发现 ASC 7.2 手术中采检并送检标本 具体说明是否有术中并发症 术中失血量与输血量 术中植入物及其批号 完成记录日期、时间(必须在手术完成转出或转到恢复室之前完成)以及责任医师签名 有医师术后治疗计划，并在术后24小时内完成记录（术后首次病程记录） ASC 7.3 术后护理计划 其他专业人员之术后计划 MMU 4 入院前正在服用药物清单 MMU 4.3 MMU 7 MCI 19.3 ACC 2.1 MOI 11 MOI 11.1 药品处方及给药记录在病历中 观察和记录药品的不良反应 每次记录都要有记录者姓名和记录时间（有要求时记录时间） 客户的诊疗计划 每个纪录都有纪录者签名、日期及时间(有被要求时要记录) 有更正或修改纪录按医院规定的方式修改 书写病历的人都是被医院授权可以记录的人 备注：病历审查为“否”时，请注明缺陷原因并填写序号。缺陷原因为：①缺项；②不完整；③不及时；④不清楚；⑤不正确。