小剂量低分子肝素在高凝状态复发性流产中的疗效观察

论󰀁著文章编号:1005-2216(2009)09-0703-02

小剂量低分子肝素在高凝状态复发性

流产中的疗效观察

陈宏霞,曹伍兰

摘要:目的󰀁探讨小剂量低分子肝素抗凝疗法对高凝状态复发性流产治疗的安全性和有效性。方法󰀁对2004年1月至2008年1月在中山市人民医院就诊的有高凝状态(D-二聚体升高或APTT缩短)并排除有明确病因的复发性流产患者171例进行研究,所有病例均检查抗心磷脂抗体,按病人意愿接受或不接受小剂量低分子肝素治疗,并将同意进行小剂量低分子肝素治疗的126例患者分成2组,A组:抗心磷脂抗体阴性组;B组:抗心磷脂抗体阳性组;拒绝接受肝素治疗的45例患者设为对照组C组。对3组病人的成功活产妊娠率、皮下针眼出血等出血倾向、骨质疏松、皮疹药热等过敏反应、血小板减少、早产、胎儿生长受限等指标进行比较。结果󰀁成功活产妊娠率抗心磷脂抗体阴性组为88󰀁57%(62/70),优于抗心磷脂抗体阳性组78󰀁57%(44/56)及对照组42󰀁22%(19/45)(P<0󰀁05),副反应发生率3组差异无统计学意义(P>0󰀁05),A、B两组均未出现因严重副反应需终止药物治疗者。结论󰀁对有高凝状态复发性流产患者在排除遗传、子宫解剖、内分泌、封闭抗体、感染、内外科合并症等原因后,小剂量低分子肝素抗凝疗法是一种安全有效的治疗方法,且在抗心磷脂抗体阴性患者中的疗效优于阳性患者。关键词:肝素;复发性流产;抗凝治疗中图分类号:R71󰀁󰀁文献标志码:A

Theapplicationoflowdoseandlow-molecular-weightheparinanticoagulantintherapyofrecurrentspontaneousabortionwithhighcoagulation.󰀁󰀁CHENHong-xia,CAOWu-lan.󰀁󰀁528400,China

Abstract:Objective󰀁Toinvestigatetheefficacyandsafetyofthelowdoseandlow-molecular-weightheparinanticoagulantintherapyofrecurrentspontaneousabortionwithhighcoagulation.Methods󰀁BetweenJanuaryof2004andJanuaryof2008,171recurrentspontaneousabortionpatientswithhighcoagulationintheZhongshanHospitalwereinvolvedinthisstudy.Thepa-tientswithanyoftheclearetiologiessuchasheredity,uterineanatomy,hormoneormetabolize,blockingantibody,environ-men,tinfection,medicalorsurgicalcomplicationswereexcludedfromourstudy.ThepatientsweredividedintothreegroupsnamedA,BandCrespectively.GroupAwithanticardiolipinantibody(ACA)negative,GroupBwithACApositive.Patientsinthesetwogroupsweretreatbylow-molecular-weightheparinwhilethepatientsingroupC,theydont`agreetoacceptthelow-molecular-weightheparintreatmentsoweretreatbytraditionalmethodandservedascontrols.Comparedtheefficacyandthesideeffectsofthethreegroups.Results󰀁TheefficacyofthegroupA(88.57%,62/70)andB(78.57%,44/56)isbetterthangroupC(42.22%,19/45),andtheAisbetterthanB.Thesideeffectsofthethreegroupsarenosignificantdifference.Conclusion󰀁Fortherecurrentspontaneousabortionpatientswithhighcoagulationandexcludedalloftheclearetiologiesthelow-molecular-weighthepariniseffectandsafe,andpatientswithoutpositiveACAismoreeffec.tKeywords:heparin;recurrentspontaneousabortion;anticoagulanttherapy󰀁󰀁近期有文献报道应用小剂量低分子肝素抗凝疗法治疗复发性流产,并取得了一定疗效[1-2]。而在肝素应用于复发性流产时的适应证、使用剂量、给药途径、安全性等多个问题还存在众多争议。研究表明,自身免疫功能异常及血栓形成倾向在复发性流产发病中占有重要地位。我们对171例复发性流产患者进行抗心磷脂抗体检查,D-二聚体及APTT等实验室指标提示高凝状态的复发性流产患者,对同意应用小剂量低分子肝素抗凝疗法治疗的126例资料

作者单位:中山市人民医院妇产科,广东中山528400

Peoples`HospitalofZhongshan,Zhongshan

进行分析,旨在探讨治疗的安全性和有效性。1󰀁资料与方法

1󰀁1󰀁一般资料󰀁对所有入组病例记录其一般资料,包括年龄,孕产次等。

1󰀁2󰀁研究对象󰀁2004年1月至2008年1月我院对171例复发性流产患者进行抗心磷脂抗体检测,D-二聚体及APTT等实验室指标提示高凝状态,且排除了遗传、子宫解剖、内分泌或代谢、封闭抗体、感染、环境、内外科合并症等明确原因的复发性流产患者进行观察。高凝状态指D-二聚体>

󰀁704󰀁中国实用妇科与产科杂志2009年9月第25卷第9期

编[3]󰀁妇产科学󰀁第7版诊断标准进行诊断。

1󰀁3󰀁治疗及监测情况󰀁对充分知情后同意应用肝素治疗的病例按抗心磷脂抗体结果分为2组,A组:抗心磷脂抗体阴性组,确诊妊娠后即开始进行小剂量低分子肝素抗凝治疗,剂量5000U/d,皮下注射,如D-二聚体降至0󰀁3~0󰀁4mg/L或APTT延长1󰀁5倍以上停用肝素,D-二聚体和APTT每2~4周复查1次。同时加传统疗法进行治疗,即口服维生素E100mg(次/d),口服叶酸0󰀁4mg(次/d),卧床休息,心理辅导治疗,禁性生活,对中晚孕期有先兆流产或先兆早产症状者应用抑制宫缩保胎治疗至34周;若有先兆早产予肌注地塞米松6mg(次/12h),连用2d促胎肺成熟治3󰀁讨论

近来研究发现孕妇高凝状态引起的循环障碍与产科多种疾病有关,如流产、死胎、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病等[4]。因此,临床医生开始探索应用抗凝药如肝素治疗各种孕期疾病,尤其是在流产的治疗中取得了可喜的疗效,然而肝素在流产的应用中其疗程、剂量、适应证、给药途径、安全性等各种问题还有待进一步研究和积累经验,本研究通过分组试验对小剂量低分子肝素在复发性流产中的效果进行观察,以指导临床更好地应用肝素。

3󰀁1󰀁治疗󰀁从3组病人治疗情况可以看出,应用肝素治疗组其疗效明显优于传统疗法组,与文献报道相符。复发性疗。B组:抗心磷脂抗体阳性组,治疗方案同A组。C组:对照组,为不同意应用肝素治疗的患者,只进行上述传统疗法治疗。

1󰀁4󰀁观察指标󰀁记录所有病人的妊娠结局(流产、早产及分娩孕周、足月分娩、死胎、死产),是否有皮下针眼出血等出血倾向、骨质疏松、皮疹药热等过敏反应、血小板减少、胎儿生长受限等不良反应。

1󰀁5󰀁统计学处理󰀁应用SPSS.forwindons10󰀁0统计软件对所得数据进行t检验和󰀁2检验。2󰀁结果

2󰀁1󰀁一般资料󰀁收入研究符合要求病例171例,其中A组70例,B组56例,C组45例,所有病例随访至分娩后,无失访病例。分组后3组病人年龄、孕产史比较无统计学意义(P>0󰀁05),其中包括有2次连续自然流产史患者共110例,有3次及以上连续自然流产史患者61例,年龄23~42(31󰀁21󰀁3󰀁92)岁,流产最少2次,最多7次,平均2󰀁50次。2󰀁2󰀁检测情况󰀁A组70例患者抗心磷脂抗体均阴性,单纯D-二聚体升高24例,D-二聚体升高和APTT缩短46例。B组56例患者抗心磷脂抗体均阳性,单纯D-二聚体升高18例,D-二聚体升高和APTT缩短38例。C组45例抗心磷脂抗体阴性26例,阳性19例,单纯D-二聚体升高16例,D-二聚体升高和APTT缩短29例。3组凝血状态比较无统计学意义(P>0󰀁05)。

2󰀁3󰀁妊娠情况󰀁171例患者,足月分娩125例,B组早产1例(孕35+4周,新生儿预后良好),妊娠失败46例(12例8孕周前,26例8~10孕周,8例10~12孕周),妊娠成功率42󰀁22%~88󰀁57%。见表1。

2󰀁4󰀁副反应󰀁3组患者均未出现皮下针眼出血等出血倾向、骨质疏松、皮疹药热等过敏反应、血小板减少、胎儿生长受限等不良反应。

表1󰀁3组复发性流产患者妊娠成功率比较

成功(例)

失败(例)

成功率(%)

A组(70例)

62888󰀁57B组(56例)441278󰀁57C组(45例)

19

26

42󰀁22

流产病人中存在很大一部分高凝状态的病例,产妇高凝状态影响胎盘微循环,导致胚胎血供不足而致流产,说明在复发性流产病人中高凝状态导致的微循环障碍是一个重要的病理生理过程,应用肝素治疗改善患者循环功能后,避免了一部分患者的流产,达到了治疗目的,使患者可以妊娠成功。我们在研究中,通过实验室指标(D-二聚体和APTT)异常筛选出高凝状态患者,进行了有针对性治疗,但抗心磷脂抗体阳性组的疗效不如阴性组,可能与抗心磷脂抗体阳性复发性流产患者为一组病理多态性的综合征,其致流产的病理生理过程除了高凝状态导致的微循环障碍外,还有免疫复合物介导的免疫损伤,而单纯抗凝治疗不能完全改善其病理过程,故其疗效不满意,要想改善其妊娠结局,尚待探索针对其具体病理生理过程的个体化综合治疗方案。3󰀁2󰀁安全性󰀁肝素不易通过胎盘屏障,理论上孕妇应用对胎儿影响不大,不过研究表明肝素应用3~6个月,可引起骨质疏松,产生自发性骨折,肝素也可引起皮疹、药热等过敏发应以及皮下针眼出血等出血倾向、血小板减少、胎儿生长受限等不良反应[5]。本研究中171例患者均未出现上述副反应,可能得益于我们应用小剂量进行治疗,且进行严密监测,2~4周复查1次,对凝血功能明显异常者及时停药,所以避免了副反应的发生。不过肝素对产妇及胎儿的远期影响及副反应还需进行多中心大样本的研究证实。参考文献

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(2009-03-15收稿󰀁2009-06-10修回)