关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表

项目部重大危险源识别与监控抽查记录表（表四）

序号 1 2 3 4 5 6 适时重大危险内容 外脚手架 塔吊 卸料平台 支模架 工地活动工棚 ____时至____时 ____时至____时 8 ____时至____时 抽查结果评价： 外脚手架临边防护未到位，梯间无临边防护，施工斜道未搭设剪刀撑，卸料平台未设置验收责任牌。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并非每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严惩的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

抽查结果 不符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 符合要求 具体检查时间 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 备注 7

参建责任主体及机构安全行为抽查记录表（表五）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 适时重大危险源内容 抽查结果 具体检查时间 安全监理方案 落实高温劳动保护情况 安全交底 安全隐患台账 落实上级文件 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 备注 抽查结果评价： 本次检查发现各责任主体单位安全生产行为良好。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

工程实体安全防护及资料抽查记录表（表六）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 抽查内容 抽查结果 具体检查时间 具体检查部门 备注 临边防护 施工用电 施工用电 安全警示标志 临时用电档案 现场消防 符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 6层楼层周边 钢筋加工棚处 作业层施工现场 施工通道、配电房 木工棚、模板堆放处 抽查结果评价： 施工现场临时用电较混乱，有使用DZ47断路器现象。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

项目部重大危险源识别与监控抽查记录表（表四）

序号 1 2 3 4 5 6 电梯 ____时至____时 8 ____时至____时 抽查结果评价： 外脚手架部分型钢锚固不牢靠，民工宿舍内存在做饭现象，电梯已安装，已检测，需及时办理使用登记。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并非每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严惩的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

适时重大危险内容 外脚手架 塔吊 卸料平台 支模架 工地活动工棚 抽查结果 不符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 不符合要求 不符合要求 具体检查时间 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 备注 7

参建责任主体及机构安全行为抽查记录表（表五）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 适时重大危险源内容 抽查结果 具体检查时间 安全监理方案 安全交底 安全隐患台账 落实上级文件 落实高温劳动保护情况 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 备注 抽查结果评价： 本次检查发现各责任主体单位安全生产行为良好。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

工程实体安全防护及资料抽查记录表（表六）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 抽查内容 抽查结果 具体检查时间 具体检查部门 备注 临边防护 施工用电 安全警示标志 临时用电档案 现场消防 不符合要求 不符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 9、10楼层周边 施工现场 塔吊、施工电梯 民工宿舍 抽查结果评价： 电阻摇测记录、巡查记录不完善，临时用电不规范，存在一箱多接，临边洞口及安全通道未按要求防护。发安全隐患整改通知书2018662 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

项目部重大危险源识别与监控抽查记录表（表四）

序号 1 2 3 4 5 6 电梯 ____时至____时 8 ____时至____时 抽查结果评价： 支模架扫地杆偏少，与外架有混搭现象。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并非每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严惩的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

适时重大危险内容 外脚手架 塔吊 卸料平台 支模架 工地活动工棚 抽查结果 符合要求 符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 符合要求 具体检查时间 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 备注 7

参建责任主体及机构安全行为抽查记录表（表五）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 适时重大危险源内容 抽查结果 具体检查时间 安全监理方案 安全交底 安全隐患台账 落实上级文件 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 备注 抽查结果评价： 本次检查发现各责任主体单位安全生产行为良好。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

工程实体安全防护及资料抽查记录表（表六）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 抽查内容 抽查结果 具体检查时间 具体检查部门 备注 临边防护 施工用电 安全警示标志 临时用电档案 现场消防 不符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 14、15楼层周边 作业层施工现场 施工通道 木工棚 抽查结果评价： 临边防护未设置到位，防护杆部份未做油漆。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

项目部重大危险源识别与监控抽查记录表（表四）

序号 1 2 3 4 5 6 电梯 ____时至____时 8 ____时至____时 抽查结果评价： 1、部分悬挑槽钢拉环未封闭，只有半边环。2、槽钢安放处，有外架上下立杆未分开。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并非每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严惩的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

适时重大危险内容 外脚手架 塔吊 卸料平台 支模架 工地活动工棚 抽查结果 不符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 具体检查时间 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 备注 7

参建责任主体及机构安全行为抽查记录表（表五）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 适时重大危险源内容 抽查结果 具体检查时间 安全监理方案 安全交底 安全隐患台账 落实上级文件 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 备注 抽查结果评价： 本次检查发现各责任主体单位安全生产行为良好。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

工程实体安全防护及资料抽查记录表（表六）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 抽查内容 抽查结果 具体检查时间 具体检查部门 备注 临边防护 施工用电 安全警示标志 临时用电档案 现场消防 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 不符合要求 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 15-20楼层周边 作业层施工现场 施工通道 加工棚、生活区、办公区 抽查结果评价： 施工现场钢筋加工区离消防水源过远，生活区、办公区消防灭火器设置过少。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

项目部重大危险源识别与监控抽查记录表（表四）

序号 1 2 3 4 5 6 电梯 ____时至____时 8 ____时至____时 抽查结果评价： 屋顶构架施工时，外架搭设未与进度同步。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并非每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严惩的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

适时重大危险内容 外脚手架 塔吊 卸料平台 支模架 工地活动工棚 抽查结果 不符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 具体检查时间 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 备注 7

参建责任主体及机构安全行为抽查记录表（表五）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 适时重大危险源内容 抽查结果 具体检查时间 安全监理方案 安全交底 安全隐患台账 落实上级文件 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 备注 抽查结果评价： 本次检查发现各责任主体单位安全生产行为良好。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

工程实体安全防护及资料抽查记录表（表六）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 抽查内容 抽查结果 具体检查时间 具体检查部门 备注 临边防护 施工用电 安全警示标志 临时用电档案 现场消防 符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 符合要求 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 21-29楼层周边 施工现场 施工通道 抽查结果评价： 塔吊下方警示标志被移动，未进行恢复。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

项目部重大危险源识别与监控抽查记录表（表四）

序号 1 2 3 4 5 6 电梯 ____时至____时 8 ____时至____时 抽查结果评价： 1、架体内建筑垃圾未及时清运，2、部分立杆与外墙间隙过大未作防护，3、连墙件设置不到位4、上下两段悬挑架间未按专项方案断开。发安全隐患整改通知书1210348。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并非每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严惩的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

适时重大危险内容 外脚手架 塔吊 工地活动工棚 抽查结果 不符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 具体检查时间 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 备注 7

参建责任主体及机构安全行为抽查记录表（表五）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 适时重大危险源内容 抽查结果 具体检查时间 安全监理方案 安全交底 安全隐患台账 落实上级文件 符合要求 符合要求 符合要求 不符合要求 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 备注 抽查结果评价： 未按建质[2011]111的要求进行带班，无相关资料。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

工程实体安全防护及资料抽查记录表（表六）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 抽查内容 抽查结果 具体检查时间 具体检查部门 备注 临边防护 施工用电 安全警示标志 临时用电档案 现场消防 不符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 不符合要求 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 28、29楼层周边 施工现场 施工通道 施工现场 抽查结果评价： 1、部分立杆与外墙间隙过大未作防护，2、施工现场消防措施达不到规范要求。 发安全隐患整改通知书1210348 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

项目部重大危险源识别与监控抽查记录表（表四）

序号 1 2 3 4 5 6 电梯 ____时至____时 8 ____时至____时 抽查结果评价： 1、脚手架还未整改到位，正在逐步完善，2、民工宿舍内存在做饭现象。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并非每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严惩的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

适时重大危险内容 外脚手架 塔吊 工地活动工棚 抽查结果 不符合要求 符合要求 不符合要求 符合要求 具体检查时间 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 备注 7

参建责任主体及机构安全行为抽查记录表（表五）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 适时重大危险源内容 抽查结果 具体检查时间 安全监理方案 安全交底 安全隐患台账 落实上级文件 符合要求 不符合要求 符合要求 符合要求 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 备注 抽查结果评价： 新进场的民工无相关安全交底资料。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

工程实体安全防护及资料抽查记录表（表六）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 抽查内容 抽查结果 具体检查时间 具体检查部门 备注 临边防护 施工用电 安全警示标志 临时用电档案 现场消防 符合要求 不符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 ____时至____时 楼层周边 施工现场 施工通道 施工现场 抽查结果评价： 有个别配电箱内标识不清，未注明责任人。 监督抽查人员及证号： 年 月 日 整改落实情况： 监督复查人员及证号： 年 月 日 注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制条文的措施。2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。