史国 化２０１８￣ｇ２月第１７卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２０１８，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．２ ·· １２９ · 综述· 连续性肾脏替代治疗体外循环凝血的影响因素及 预防对策研究进展 李克佳’ 什月亿’ 王欢’ 汤莉琴 【摘要】连续性肾脏替代治疗（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＲＴ）已在临床广泛应用， 非计划下机是ＣＲＲＴ实施过程中的共性问题，其中最主要的原因为体外循环凝血。本文综述了体外循环 凝血的影响因素，包括患者因素、护士因素及治疗相关因素，如抗凝方式、血流量、置换液稀释方式、静脉 壶及预冲方式等。临床工作中应针对原因采取相应预防对策，包括根据患者特点实施个体化管理、加强 护理人员的培训、合理选择抗凝剂、正确的管路预冲和导管维护及严密监测凝血情况等，旨在降低ＣＲＲＴ 体外循环凝血发生率，提高ＣＲＲＴ护理质量。 【关键词】连续性肾脏替代治疗；非计划下机：凝血；影响因素 中图分类号：Ｒ４５９．５ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉ ｓｓｎ．１６７１—４０９１．２０１８．０２．０１３ 连续性肾脏替代治疗（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅ— ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＲＴ）是指每天连续２４ｈ或接 近２４ｈ进行血液净化的一种连续性疗法，以替代受 损的肾脏，是所有连续、缓慢地清除水分和溶质的治 疗方式的总称。目前ＣＲＲＴ己广泛应用于各种急慢 压和跨膜压进行性升高；动脉端、静脉壶过滤网有血 凝块；滤器外观颜色发暗、发黑、滤器中空纤维丝呈 条索状；在静脉壶和静脉管路中存在形成凝血块的 泡沫等Ⅲ。 ２体外循环凝血的影响因素 性肾衰竭、重症胰腺炎、重症感染、多脏器衰竭等患 者。虽然ＣＲＲＴ目的是持续２４小时治疗，但常出现治 ＣＲＲＴ体外循环管路血液出现湍流、停滞、血液 与空气接触，抗凝剂、置管部位、滤过分数、ＣＲＲＴ模 式、滤器膜、操作者的理论和操作及患者危重程度等 均可以影响体外血液循环而出现过早凝血。 ２．１ 患者因素 疗被迫中断的情况ｎ 。体外循环管路和滤器凝血是 治疗被迫中断的主要原因 ，其发生率高达６７．６％～ ７４．６％ 。不仅降低治疗效果，造成患者血液丢失， 增加了治疗费用，而且增加了医护工作量。本文对 ＣＲＲＴ体外循环凝血的影响因素和预防措施进行综 述如下。 １ 非计划下机的定义和体外循环凝血的判定 行ＣＲＲＴ治疗的患者多数为重症患者，常伴有全 身炎症反应综合征（ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅ— ｓｐｏｎｓｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＩＲＳ）及多脏器功能障碍综合征 （ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ）， 国内外学者多以是否达到治疗目标和治疗时间 对非计划下机进行界定。Ｍｏｔｔｅｓ 等认为ＣＲＲＴ计划 性下机是指滤器使用时间超过保质期或达到治疗目 标而终止的治疗。费素定等 将没有完成透析目标 （主要参数为患者脱水总量，血液钾、钠、钙、酸、碱等 的浓度，血尿素氮、血肌酐控制值）或没有达到透析 计划时间而终止治疗的界定为ＣＲＲＴ非计划下机。 研究显示，非计划性下机的主要原因为体外循环管 路静脉壶或滤器凝血（占８５．２％）、动脉端负压过高 （占ｌ３．７％）、体外循环管路有空气（占１．１％） ，所以 预防管路和滤器凝血是ＣＲＲＴ治疗的关键。当出现 以下征象时预判体外循环凝血的发生：滤前压、静脉 作者单位：１０００４９北京， 航天中心医院肾内科 此时体内会释放大量炎症细胞因子，炎症细胞因子可 激活凝血功能并抑制纤溶系统，导致纤溶系统功能障 碍，抗凝物质活性降低或减少，抑制纤维蛋白的溶解， 导致血管内纤维蛋白沉积，血液呈现高凝状态 。其 次，当患者伴有意识障碍、躁动时，易造成血管通路 弯曲、移位或血流量不足，血泵频繁停转，从而易出 现凝血而停机。研究表明，血泵停转时间超过３～ ５ ｍｉｎ，可导致ＣＲＲＴ管路中血液静置发生“血浆一血 细胞分层”现象，出现不可逆转的血液凝集 。 ２．２护士因素 由于重症患者病情变化的突发性及ＣＲＲＴ的连 续性，需要护士紧随机器到患者床旁连续数小时的 中国血液净化２Ｏ１８年２月第１７卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｌｆ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２０１８，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．２ 操作性治疗、监测与护理。但ＣＲＲＴ护士配比往往不 达标 。１位护士经常要分管３～４个患者，护理工 作量大，处理报警的及时性往往不能保证，导致滤器 凝血风险增加 。此外，由于护士操作不熟练，机器 反复报警出现血泵停止，处理时间过长将直接导致 滤器凝血。方秀花等ｎ 调查发现工作少于３年的低 年资护士，对ＣＲＲＴ治疗中压力报警原因及处理措 施了解不透彻，不能及时正确地采取有效干预措施， 从而增加滤器凝血的风险。 ２．３治疗相关因素 ２．３．１抗凝方法ＣＲＲＴ常用的抗凝方式包括全身 抗凝、局部抗凝，主要药物有肝素、低分子肝素、枸橼 酸、阿加曲班等。国外研究发现枸橼酸钠比全身肝 素抗凝的滤器寿命延长上更具优势ｎ 。洪欢等 比 较四种抗凝方法对连续静脉一静脉血液滤过术中滤 器寿命的影响发现，局部枸橼酸抗凝组的滤器寿命 最高达４５．７ｈ，与肝素组（４０．２ｈ）、低分子肝素组 （３４．７ｈ）及无肝素组（２１．７ｈ）相比差异有统计学意 义。２０１２年的ＫＤＩＧＯ—ＡＫＩ诊疗指南中也将枸橼酸作 为ＣＲＲＴ的首选抗凝方式。 ２．３．２血流量与血管通路血流量是影响体外循 环凝血的重要因素之一。较高的血流量可以延长滤 器寿命（Ｐ＝Ｏ．０４） 。王云燕 等认为应保证血流量 维持在１８０￣２５０ ｍｌ／ｍｉｎ之间，过慢导致血液滞留， 过快容易产生漩涡，两者都会增加凝血。血管通路 对血流量影响较大，ＣＲＲＴ治疗常用血管通路是中心 静脉导管，其置管位置包括左、右颈内静脉、锁骨下 静脉、股静脉。Ｇｉａｎ—Ｒｅｔｏｎ。 研究发现中心静脉的置 管部位同体外循环的寿命之间不存在相关关系。也 有研究发现，采用股静脉临时置管的体外循环寿命 要明显长于颈内静脉置管及锁骨下置管的体外循环 寿命（１９．７ ｈ比１６．６ ｈ比ｌ４．４ ｈ），差异均有统计学 意义 。樊蓉等 报道９８例体外循环凝血中，有３４ 例是由于导管流量不足导致的，居凝血原因的第ｌ 位。导管血栓形成是导致导管血流不畅的主要原 因。导管封管时注入的封管液量与腔内容积不相 等，未执行正压封管，致血液逆流到导管内形成血 栓，导管血流量降低，机器不断报警，血泵停转，体外 循环凝血风险增加。 ２．３．３置换液稀释方式置换液稀释方式有前稀 释和后稀释法。Ｖａｎｄｅｒ Ｖｏｏｒｔ等 比较了单独使 用前后稀释方式，发现前稀释可以延长滤器寿命 （４６．７ｈ比１５．１ｈ，Ｐ＝－Ｏ．００５）。前稀释在血液进入血 滤器之前能够得到充分稀释，使血液的凝固性下降， 因此前稀释能够延长滤器寿命，但是会牺牲一部分 的清除效率。后稀释的方法可增加滤器堵塞机会， 可能因为血液直接进入滤器，血液相对浓缩，即溶质 浓度增加，提高了其与滤过膜接触的机会。过高的 后稀释会导致滤过分数过高，尤其＞３０％时很容易导 致凝血 …。杨从山等 叫调查发现，前稀释联合后稀 释是使用频率最高的置换液稀释方式，占６１％。郭 晋平等凹 研究发现，单纯前稀释组和前后稀释联合 组滤器寿命比较差异无统计学意义［（１５．１６￣９．３７）ｈ 比（１６．０４＋７．９９）ｈ，Ｐ＞Ｏ．０５］，因此前后稀释联用且 严格滤过分数在２０％以下，可获得与单纯前稀 释相同的滤器寿命。 ２．３．４静脉壶静脉壶有防止空气进入患者体内 的重要作用，但也是ＣＲＲＴ凝血的高发部位，血液易 在此处停滞、湍流、形成“气一血”接触面等促使凝血 的发生。静脉壶液面高，使血液输入端的管口埋入 血液液面以下，可以避免血液输入静脉壶时，形成 “气一血”接触面。但埋入深度过深，静脉壶上端的血 液就会处于相对静止状态，就会增加上端血液发 生凝集的可能性；若埋入深度过浅，血液在流出输 入端管路的时候则易形成湍流，增加局部凝血的 可能 。Ｂａｌｄｗｉｎ 。 等应用了一种新型静脉壶，将 血液入口端置于静脉壶侧面，与从顶端垂直输入血 液的静脉壶比较，但二者的静脉壶凝血发生率差异 没有统计学意义。 ２．３．５预冲 专家推荐使用肝素生理盐水对ＣＲＲＴ 体外循环装置，包括管路和滤器进行预冲处理。其 原理是当肝素生理盐水流经管路和滤器时，肝素分 子带有大量负电荷，管路和滤器高分子材料表面带 有正电荷，正负电荷通过静电作用靠离子键方式结 合，即在管路和滤器内面形成“肝素涂层” 。预冲 不充分时，滤器膜未充分湿化，血液与膜接触的有效 面积减少，肝素涂层也未完全形成，滤器凝血风险增 大。陈国艳等 改良了预冲方式，发现改良组与常 规组的治疗持续时间分别为１６．Ｏ０ ｈ和１２．５６ ｈ，且 凝血等级分布差异均有统计学意义。 ２．３．６其他因素滤过分数与ＣＲＲＴ时长呈负相关 关系 。超滤脱水量越大越快，对跨膜压的影响越 大，越容易凝血。治疗模式方面，滤过模式比透析模 式需要更大的跨膜压，滤器膜表面“浓缩极化”现象 明显，影响滤器膜通透性，易发生滤器凝血 。在 ＣＲＲＴ时输入血液、白蛋白、脂肪乳剂、高渗糖等会增 加血液的黏稠度，使体外循环凝血概率增高 。此 外，由于危重症患者往往存在出凝血功能障碍，常需 要使用止血药物，如患者因出血而使用了卡络磺钠、 维生素Ｋ１、止血敏等药物，这些药物具有促凝血作 国 化２Ｑ１８年２月箍 Ｚ鲞簋２ Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２０１８，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．２ ·１３１· 用，极易发生凝血。 ３ 体外循环凝血的预防对策 ３．１根据患者特点实施个体化管理 针对躁动患者，分析原因，予以对症处理。如 因ＣＲＲＴ治疗时间较长，不能耐受而出现焦虑、躁动 不安，则给予心理安慰、做好解释说明，并在不影响 血流量的情况下尽量协助患者更换体位，保持患者 体位舒适；若患者神志不清出现躁动时，则采用约束 带对置管一侧肢体进行制动，必要时遵医嘱使用镇 静镇痛药物，保障ＣＲＲＴ治疗平稳运行。及时处理 各种报警。樊蓉 。 等建立了“Ｐ—Ａ—Ｃ—Ｅ”流程并配备 报警处理图解，即从患者、血管通路、循环、设备等方 面依次进行检查处理，减少了停转的时间。ｌ临床上 可以通过过改变ＣＲＲＴ模式，如连续性静脉静脉血液 滤过（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｖｅｎｏ ｖｅｎｏｕｓ ｈｅｍｏｆｉＩｔｒａｔｉｏｎ， ＣＶＶＨ）改为连续静脉一静脉血液透析ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｖｅｎｏ ｖｅｎｏｕｓ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ＣＶＶＨＤ）、后稀释改为 前稀释或前后稀释联用方式；在治疗允许的范围内， 适当降低超滤率等措施来预防体外循环凝血的发 生。 ３．２合理安排护理人力资源，加强对护理人员培训 ＣＲＲＴ理论和技能具有极强专业性，操作风险 大，对护士的综合素质提出了更高要求。护士长在 排班时应根据护士能级合理搭配，ＣＲＲＴ尽量设专人 管理，不再监护其他患者，护士能严密观察管路、滤 器凝血情况，并及时处理报警。许多国家已经开展 了ＣＲＲＴ专科护士培训，我国也己开展血液净化专科 护士认证。除加强ＣＲＲＴ基础知识的理论培训及基 本技能的操作培训外，还应根据５大类常见报警进 行针对性培训，人为设定一些情景模拟，训练护士对 报警的应急处理能力。Ｍｅｎｃｉａ 等应用高仿真模拟 技术，李松梅 印等应用迷你临床演练评估均提高了 护士ＣＲＲＴ培训效果。 ３．３加强治疗规范性管理 ３．３．１ 合理选择抗凝方式 各种抗凝方法各有优 劣，目前没有一种非常理想的抗凝方法。２０１２年改 善全球肾脏病预后组织（Ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ：ｉｍｐｒｏｖ— ｉｎｇ ｇｌｏｂａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ，ＫＤＩＧＯ）指南推荐枸橼酸局 部抗凝为无枸橼酸抗凝禁忌的急性肾损伤患者进行 ＣＲＲＴ时的抗凝首选，可以减少出血的风险，延长滤 器的寿命，特别是对于ＩＣＵ有出血风险的患者瞳 。 临床上应根据患者的情况选择不同的抗凝方法，遵 医嘱使用抗凝剂的量，严密观察各种压力的变化，随 时调整抗凝剂的使用量。 ３．３．２严密监测管路及滤器凝血情况 一方面可 通过监测动脉压、静脉压、跨膜压、滤器压和血流的 变化来判断血路管和滤器的凝血状况，如压力进行 性增高，可以加大使用抗凝剂。另一方面，临床上可 通过肉眼观察来监测体外循环装置的凝血征象，如： 血液颜色变暗、管路内血液出现分层、静脉壶中存在 凝血块的泡沫、滤器颜色发暗或可见条纹等都提示 凝血倾向。临床上应该认真分析凝血指标或离子钙 结果，确保ＣＲＲＴ过程中使ＡＰＴＴ是正常值的２．０～ ２．５倍，枸橼酸抗凝时合理调节枸橼酸钠的泵入速 度，使滤器后钙小于０．４５ ｍｍｏｌ／Ｌ 。 ３．３．３执行正确的管路预冲方法 目前多数研究 仍然推荐用肝素生理盐水对ＣＲＲＴ的管路和滤器进 行预冲来减少凝血。陈国艳等晗 提出了改良预冲方 式，即用生理盐水２５００ ｍｌ排尽管路空气后，用肝素 １．２５万单位与５００ ｍ１生理盐水制成的混合溶液闭 路循环超滤３０ｍｉｎ，随后停泵静止１０ ｍｉｎ，血泵流速 ８０ ｍｌ／ｍｉｎ。预冲管路时，应轻轻拍打滤器，使滤器 中的小气泡随着冲洗液能充分排出，因气泡极易在 治疗过程中产生报警，致滤器凝血［３ 。 ３．３．４正确的导管使用与维护导管使用前应先 进行导管评估。除评估导管的位置、使用时间、置管 处皮肤、缝隙情况外要加强导管流量的评估，若６秒 钟内血液能充满２０ｍｌ注射器即表明导管血流量能 够达到２００ｍｌ／ｍｉｎ，确定导管流量良好方可连接管 路开始治疗。采用标准的封管技术，根据导管容量 正确使用封管肝素浓度和容量也是减少导管功能不 良的重要环节。每次治疗结束，动静脉管路必须分 别使用脉冲式方法注入无菌生理盐水ｉ０￣２０ ｍｌ， 将血管壁附着的血液冲洗后，再按照导管容积刻度 分别弹丸式推注封管液正压封管，防止血液逆流形 成血栓。根据患者情况采用个体化封管液，建议使 用肝素浓度ｌＯｍｇ／ｍｌ的普通肝素溶液封管；少数高 凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝素 溶液；当患者有严重活动性出血或者有肝素诱导的 血小板抗体等不能使用肝素的情况时，可采用枸橼 酸溶液封管。。 。ＣＲＲＴ治疗间歇期，每日封管１次，防 止血栓形成。 ４小结 ＣＲＲＴ在临床上应用广泛，ＣＲＲＴ治疗成功与否关 系到患者的疗效、预后等切身利益。综上所述，造成 ＣＲＲＴ体外循环凝血的原因很多且复杂，有效预防非 计划下机依然是临床上棘手的问题，其中护理工作 起关键作用。作为ＣＲＲＴ治疗的具体操作者，护士 不仅要熟练掌握相关理论知识和技能，严格执行操 作规范，还要有高度的责任心，在治疗过程中密切监 ·１３２· 中国血液净化２Ｏ１８年２月第１７卷第２期Ｃｈｉｎ＿Ｔ Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２０１８，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．２ 测，及时正确处理各种报警，根据病情及监测指标调 整ＣＲＲＴ治疗模式、参数、抗凝方式及抗凝剂等，从而 尽量延长滤器和管路使用寿命，防止发生体外循环 凝血，降低非计划下机发生率，提高ＣＲＲＴ护理质量。 参考文献 ［１］ Ｒｅｗａ ０，Ｖｉｌｌｅｎｅｕｖｅ Ｐ．Ｅｕｒｉｃｈ Ｄ．Ｑｕａｌｉｔｙ ｉｎｄｉｃａｔｅｒｓ ｉｎ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ（ＣＲＲＴ）ｃａｒｅ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｆｏｒ ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅ— ｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ Ｒｅｖｉｅｗｓ，２０ｌ５，４：１０２． ［２］ Ｋｌｅｇｅｒ ＧＲ，Ｆａｓｓｌｅｒ Ｅ．Ｃａｎ ｃｉｒｃｕｉｔ １ｉｆｅｔｉｍｅ ｂｅ ａ ｑｕａｌｉ— ｔｙ ｉｎｄｉｃａｔｏｒ ｉｎ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｔｈｅ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｌｙ ｉ ｌｌ［Ｊ］？Ｉｎｔ Ｊ Ａｒｔｉｆ Ｏｒｇａｎｓ，２０１０，３３ （３）：１３９—１４６． ［３］Ｈｅｉｓｅ Ｄ，Ｇｒｉｅｓ Ｄ，Ｍｏｅｒｅｒ ０，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｒｅｓｔｏｒａ— ｔｉｏｎ ｏｆ ｋｉｄｎｅｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ＣＲＲＴ—ｆｒｅｅ ｉｎｔｅｒｖａｌｓ ［Ｊ］．Ｊ Ｃａｒｄｉ０ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２０１２，７（１）：１—７． ［４］ Ｍｏｔｔｅｓ Ｔ，Ｏｗｅｎｓ Ｔ，Ｎｉｅｄｎｅｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｄｅｌｉｖ— ｃｒｙ ｏｆ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ：ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ—ｂａｓｅｄ ｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌ ｉｎｔｅｒｗｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｐｅ— ｄｉａｔｒ Ｃｒｉ ｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２０１３，１４（８）：７４７—７５４． ［５］ 费素定，金静芬，王海燕．连续性肾脏替代治疗非计划性下机 卜ｌ ｍ 时间相关因素的研究［Ｊ］．中华护理杂志２０１５，５Ｏ（１）：５７—６１． ［６］ 张坤．重症病人行ＣＲＲＴ非计划性下机相关因素［Ｄ］．石家庄：河 北医科大学，２０１４． ［７］ 张仲华，金凤兰，鄢建军．高危出血倾向患者无肝素连续性。肾 脏替代治疗体外循环凝血危险因素的研究进展［Ｊ］．中国实用 护理杂志，２０１４，３０（２３）：６９－７２． ［８］ 畅毅平，张玉强，张永利．连续性肾脏替代治疗脓毒症临床研 究进展［Ｊ］临床肺科杂志．２０１７，２２（２）：３４４—３４６． ［９］ Ｂａｌｄｗｉｎ Ｉ．Ｆａｃｔｏｒｓ ａｆｆｅｃｔｉｎｇ ｃｉｒｃｕｉｔ ｐａｔｅｎｃｙ ａｎｄ ｆｉ１ ｔｅｒ ｌｉｆｅ［Ｊ］．Ｃｏｎｔｒｉｂ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００７（１５６）：１７８ １８４． ［１０］ 王兰，于重燕，田君叶．ＣＲＲＴ人力资源配置与使用现状调查 ［Ｊ］．护理学杂志，２０１４，２９（１９）：５６—５７． ［１１］ 方秀花，梅本刚．连续性肾脏替代治疗非计划性下机原因分析 及护理对策［Ｊ］．重庆医学，２０１６，４５（２７）：３８８１—３８８３． ［１２］Ｔｏｖｅｙ Ｌ，Ｄｉｃｋｉｅ Ｈ，Ｇａｎｇｉ Ｓ．ｅｔ ａ１．Ｂｅｙｏｎｄ ｔｈｅ ｒａｎｄｏｍ— ｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ：ｃｉｔｒａｔｅ ｆｏｒ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅ— ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ］． Ｎｅｐｈｒｏｎ ｃ１ ｉｎ Ｐｒａｃｔ，２０１３，１２４（１２）：ｌ １９—１２３． ［１３］ 洪欢，彭松，张琳．四种抗凝方法对连续静脉一静脉血液滤过术 中滤器寿命的影响及安全性［Ｊ］．山东医药，２０１６，５６（２９）： ８８—９Ｏ． ［１４］Ｄｕｎｎ ｗ，Ｓｒｉｒａｍ Ｓ．Ｆｉｌｔｅｒ ｌｉｆｅｓｐａｎ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌ１Ｙ ｉｌｌ ａｄｕｌｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａ— ＰＹ：ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ—ｒｅｌａｔｅｄ ｖａｒｉ— ａｂ１ｅｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔｉｃａｌ ｃａｒｅ ａｎｄ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ：Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｔｈｅ Ａｕｓｔｒａ１ａｓｉａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉ— ｃｉｎｅ，２０１４，１６（３）：２２５—２３１． ［１５］ 王云燕，张容，刘颖．影响连续性血液净化滤器及管路使用时 间的原因分析和护理对策［Ｊ］．现代医药卫生，２０１１，２７（２１）： ３２６５—３２６６． Ｇｉａｎ—Ｒｅｔｏ Ｋ，Ｅｄｉｔｈ Ｆ．Ｃａｎ ｅｉｒｃｕｉｔ ｌｉｆｅｔｉｍｅ ｂｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｎｄｉｃａｔｏｒ ｉｎ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｔｈｅ ｃｒｉｔｉｅａｌｌｙ ｉｌ１［Ｊ］．Ｉｎｔ Ａｒｔｉｆ Ｏｒｇａｎｓ，２０１０，３３（３）： ４１４—４１５． 张凌．连续性肾脏替代治疗体外循环寿命的影响因素［Ｊ］．临床 肾脏病杂志，２０１５，１５（１Ｏ）：５８０—５８４． 樊蓉，孔凌，邹华，等．降低连续性血液净化体外循环凝血导 致非计划性下机发生率的实践［Ｊ］．中国护理管理，２０１５，１５ （４）：４７５—４７７． Ｖａｎｄｅｒ—Ｖｏｏｒｔ Ｐ，ＲＴ Ｇｅｒｒｉｔｓｅｎ，ＭＡ Ｋｕｉｐｅｒ ｅｔ ａ１．Ｆｉ ｌ— ｔｅｒ ｒｕｎ ｔｉｍｅ ｉｎ ＣＶＶＨ：ｐｒｅ—ｖｅｒｓｕｓ ｐｏｓｔ—ｄｉｌｕｔｉｏｎ ａｎｄ ｎａｄｒｏｐａｒｉｎ ｖｅｒｓｕｓ ｒｅｇｉｏｎａｌ ｈｅｐａｒｉｎ——ｐｒｏｔａｍｉｎｅ ａｎｔｉｃｏａｇ—— ｕｌａｔｉｏｎｌＪｊ．Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆ．２００５，２３：ｌ７５—１８０． 杨从山，杨毅，黄力维，等．重症医学科连续性肾脏替代治疗应 用现况调查分析［Ｊ］．中华医学杂志，２０１６，９６（３９）：３１５卜 ３１５５． 郭晋平，胡振杰，李春学，等．不同前后稀释比例连续性静一静 脉血液滤过对白细胞介素一８清除效率及滤器寿命影响的比较研 究［Ｊ］．中国危重病急救医学，２０１１，２３（３）：１８９—１９０． 吴春燕，王志娟，林艳红．连续性肾脏替代治疗体外循环凝血 因素及预防对策的研究进展［Ｊ］．天津护理，２０１５，２３（３）： ２７ｌ一２７２． Ｂａｌｄｗｉｎ Ｉ，Ｆｅａｌｙ Ｎ，Ｃａｒｔｙ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｂｕｂｂｉｅ ｃｈａｍｂｅｒ ∞ ｃｌｏｔｔｉｎｇ ｄｕｒｉｎｇｃｏｎｔｉｎｕＯｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ： ｖｅｒｔｉｃａｌ ｖｅｒｓｕｓ ｈｏｒｉｚｏｎｔａｌ ｂ１ｏｏｄ ｆｌｏｗ ｅｎｔｒｙ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆ，２０１２，３４（３／４）：２１３—２１８． 陈国艳，郭继彩，房师荣，等．改良预冲方式对ＣＲＲＴ治疗时间 的影响［Ｊ］．食品与药品，２０１６，１８（３）：２０６—２０９． 马雅琳，思陈，史媛媛，等．连续性肾脏替代治疗非计划性下 机的影响因素及防范策略［Ｊ］．中国老年性杂志，２０１７，３７： ７７０—７７３． 刘斌斌，胡才宝．持续性肾脏替代治疗滤器、管路凝血的主要原 因分析及干预策略［Ｊ］．护士进修杂志，２０１４，２９（８）：７２９— ７３１． Ｍｅｎｃｉａ Ｓ，Ｌｏｐｅｚ Ｍ，Ｌｏｐｅｚ—Ｈｅｒｃｅ Ｊ．Ｓｉｍｕｌａｔｉｎｇ ｃｏｎｔｉｎｕ— ｏｎｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ：ｕｓｅｆｕｌｎｅｓｓ ｏｆ ａ ｎｅｗ ｓｉｍｕｌａｔｏｒ ｄｅｖｉｃｅ［Ｊ］．Ｊ Ａｒｔｉｆ Ｏｒｇａｎｓ ２０１４，１７（１）：ｌ１４一 ｌ１７． 李松梅，杜长虹．迷你临床演练评估在ＩＣＵ护士ＣＲＲＴ护理培训 中的应用［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１７，２３（２）：１１６—１１８． Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ Ｇｌｏｂａｌ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ（ＫＤＩＧＯ）Ａｃｕｔｅ Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｊｕｒｙ ｗｏｒｋ Ｇｒｏｕｐ． ＫＤＩＧＯ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｋｉｄｎｅｙ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２０１２，２：１一Ｉ３８． 蒋志华．连续血液净化治疗病人非计划下机的原因分析与护理 对策［Ｊ］．全科护理，２０１５，１３（２９）：２９３９—２９４０． 邵亚娣．ＣＲＲＴ非计划性下机的原因分析与护理干预［Ｊ］．护士 进修杂志，２０１２，２７（６）：５４６—５４８． 中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组．中国 血液透析用血管通路专家共识（第１版）［Ｊ］．中国血液净化， ２０１４，１３（８）：５４９—５５８． （收稿日期：２０１７ ０５—２６） （本文编辑：于媛） ｍ
