LOTCA认知功能评定量表评分标准

Loewenstein 认知功能评定表（LOTCA）

测试对象姓名： 评定者: 测试日期: (在相应的数字上打圈） 编号: 测试项分数备注

低 高 定向

1。 地点定向(OP） 1 2 3 4 5 6 7 8 2。 时间定向(OT) 1 2 3 4 5 6 7 8 视知觉

3. 物体识别（OI) 1 2 3 4

4。 形状识别能力（SI) 1 2 3 4 5。 图形重叠识别(OF) 1 2 3 4

6。 物体一致性识别（OC） 1 2 3 4 空间知觉

7。 身体方向(SP1) 1 2 3 4

8. 与周围物体的空间关系(SP2） 1 2 3 4 9。 图片中的空间关系(SP3) 1 2 3 4 动作运用

10. 动作模仿（ P1） 1 2 3 4 11。 物品使用（ P2） 1 2 3 4 12。 象征性动作( P3） 1 2 3 4 视运动组织时间

13。 复绘几何图形( GF) 1 2 3 4 14。 复绘二维图形（ TM) 1 2 3 4 15. 插孔拼图（ PC） 1 2 3 4 16. 彩色方块拼图(CB） 1 2 3 4 17。 无色方块拼图（ PB） 1 2 3 4 18。 碎图复原(RP) 1 2 3 4 19。 画钟(DC) 1 2 3 4 思维操作

20。 物品分类(CA) 1 2 3 4 5

21。 Riska 无组织的图形分类（RU) 1 2 3 4 5 22. Riska 有组织的图形分类（RS） 1 2 3 4 5 23. 图片排序A( PS1) 1 2 3 4 24. 图片排序B( PS2） 1 2 3 4

25。 几何图形排序推理( GS） 1 2 3 4 26. 逻辑问题（LQ） 1 2 3 4 注意力及专注力 1 2 3 4

评估所需时间: 评估过程完成: 一次完成 两次或以上完成

简易智力状态检查表

姓名 性别 年龄 文化程度 病历号 日期 项目 1．今年的年份？ 评分 1 0 2．现在是什么季节？ 1 0 3．今天是几号？ 1 0 4．今天是星期几？ 1 0 5．现在是几月份? 1 0 6．你现在在哪一省（市)？ 1 0 7．你现在在哪一县（区)？ 1 0 8．你现在在哪一乡（镇、街道)？ 1 0 9．你现在在哪一层楼上? 1 0 10．这里是什么地方? 1 0 11．复述:皮球 1 0 12．复述：国旗 1 0 13．复述：树木 1 0 14．100—7是多少? 1 0 15．辨认：铅笔 1 0 16．复述：四十四只石狮子 1 0 17．接卡片闭眼睛（1） 1 0 18．用右手拿纸 1 0 19．将纸对折 1 0 20．放在大腿上 1 0 21．说一句完整句子 1 0 22．93—7是多少？ 1 0 23．86-7是多少？ 1 0 24．79—7是多少? 1 0 25．72-7是多少？ 1 0 26．回忆：皮球 1 0 27．回忆:国旗 1 0 28．回忆：树木 1 0 29．辨认：手表(2） 1 0 30．按样作图 1 0 图样： 总分： 结论： 评定者： SPMSQ認知功能量表 （不可代答)

我要問您一些有關記憶性的問題。因即使記憶再好的人，有時也會忘記某些事情，所以請不要見怪。

1.1.希望受訪老人能儘量回答此一大題，但聾、啞、完全喪失意識者除外。 2.2.請圈選未能回答的原因： 老人是 (1）聾 (2）啞 （3）完全喪失意識 3.3.前言不可省略，以利此量表之進行。 4.4。計分：依問卷上規定計分. 問題 1.你今年幾歲? _ _ _ 歲 2。今天是幾年幾月幾日星期幾? 民國__ __年 __ __月 __ __日 星期 _____ （看月曆說出也算對) 3。我們這裡是醫院(診所）、活動中心或家裡？ 2=自然說出, 1=經提醒後說出 4。連續減3的心算問題，錯第一次則停止再問,給予0分，並跳問第5題。 答錯 0 1 2 計分 0 1 答錯 答對 0 1 0 1 0 1 0 1 注意：從（2)以後不能告知結果再減3，也就是說不 答錯 答對 能問「17減3等於多少?」、「14減3等於多少？」只能依照問卷題目問受訪者。 (1)20減掉3等於多少? （2)再減3等於多少? (3）再減3等於多少? （4)再減3等於多少？ 5請告訴我你的地址。 說出所在地的縣市、鄉鎮、街道中任一項即算對。 6。您母親姓什麼? 當受訪者很肯定答出就算對。 7.現任總統是誰? 不知名但會認（如電視)就算對。 8.上一任總統是誰? 9。您是什麼時候出生的？ __ __ __ 年 若生肖答對就算對,可得1分。 __ __ 月 __ __ 日 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1