早期乳酸清除率对重型颅脑损伤患者预后评估的临床分析

・１２０８・　四川医学２０１２年７月第３３卷（第７期）ＳｉｃｈｕａｎＭｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ２０１２，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．７　，论著　早期乳酸清除率对重型颅脑损伤患者预后评估的临床分析　张元华，张华伟　（宜宾市第一人民医院麻醉科，四川宜宾６４４０００）　【摘要】　目的回顾性研究早期乳酸清除率与重型颅脑损伤患者预后的相关性。方法收集２６７例重型颅脑损伤　患者入ＩＣＵ后的ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ评分、ＭＯＦＳ发生率、入ＩＣＵ　１２ｈ后乳酸清除率及患者转归。分别将病例分成存活组和死亡　组，高乳酸清除率组和低乳酸清除率组，比较其差异的统计学意义。结果各组年龄、性别、ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分比较差异均　无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。存活组ＭＯＰＳ发生率明显低于死亡组（３３．５７％ｖｓ　６６．２９％，Ｐ＜０．０１），乳酸清除率明显高于　死亡组［（３２．５６±１５．６９）％ＶＳ（１３．６７±１４．５６）％，Ｐ＜０．０１］；高乳酸清除率组ＭＯＰＳ发生率、病死率均明显低于低乳酸　清除率组（３３．ｏ９％ＶＳ　６４．１０％，２８．１６％ＶＳ　７６．９２％，Ｐ均＜０．０１）。结论乳酸清除率可用于早期评估重型颅脑损伤患　者的预后转归。　【关键词】　重型颅脑损伤；早期乳酸清除率；临床分析　【中图分类号】Ｒ　６５１．１　【文献标识码】Ａ　【文章编号】　１００４－０５０１（２０１２）０７．１２０８－０２　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ　ｅａｒｌｙ　ｈｃｍｔｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｒａｔｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｊｕｒｙ．ＺＨＡＮＧ　Ｙｕａｎ・ｈｎａ，ＺＨＡＮＧ　Ｈｕａ—ｗｅｉ．Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｙｉｂｉｎ，ｍｉｎ，Ｓｗｈｕａｎ　６４４ＯＯＯ，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｅａｒｌｙ　ｌａｃｔａｔｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｉｎ　ｐａ－　ｄｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒｌａ　ｉｎｊｕｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ　ｓｃｏｒｅ　ｏｆ　２６７　ＩＣＵ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｉｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｗｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎ－　ｊｕｒｙ，ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ　ｏｆ　ＭＯＰＳ，ｔｈｅ　１２一ｈｏｕｒ　ｌａｃｔａｔｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｒａｔｅ　ａｆｔｅｒ　ｅｎｔｅｒｉｎｇ　ＩＣＵ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｗｅｒｅ　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ．Ｔｈｅ　ｐａ－　ｄｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｄｅｖｉｄｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｄｅａｔｈ　ｇｒｏｕｐ，ｈｉｇｈ　ｌａｃｔａｔｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｒａｔｅ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｌｏｗ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｒａｔｅ　ｇｒｏｕｐ，ｔｏ　ｃｏｍｐａｒｅ　ｔｈｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｓｉｎｇｉｆｉｃａｎｃｅ．Ｒｅｓｕｌｓｔ　Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｓｉｎｇｉｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｉｎ　ａｇｅ、ｇｅｎｄｅｒ、ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ　ｓｃｏｒｅ．Ｉｎ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ　ｏｆ　ＭＯＦＳ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｄｅａｔｈ　ｇｒｏｕｐ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｌａｃｔａｔｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｉｎ　ｄｅａｔｈ　ｇｒｏｕｐ．Ｍｏｂｉｄｉｔｙ　ｏｆ　ＭＯＰＳ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｉｎ　ｈｉｇｈ　ｌａｃｔａｔｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｒａｔｅ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｌｏｗ　ｌａｃｔａｔｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｒａｔｅ　ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｌａｃｔａｔｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｒａｔｅ　ｃａｎ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ｔｏ　ａｓｓｅｓｓ　ｔｈｅ　ｅｖｅｌｕｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｍｇｒｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒｌａ　ｉｎｊｕｒｙ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】ｓｅｖｅｒｅ　ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｊｕｒｙ；ｅａｒｌｙ　ｌａｃｔａｔｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｒａｔｅ；ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　重型颅脑损伤是颅脑外伤中的重点也是难点，往　１．２方法：记录２６７例重型颅脑损伤患者人ＩＣＵ时的　往合并休克、ＡＲＤＳ、ＭＯＦＳ等严重并发症，且治疗时间　一般资料、血乳酸值，ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ评分、１２ｈ后血乳酸　长，治疗过程中可能会出现坠积性肺炎、脓毒血症等并　值、及患者预后转归情况。将２６７例患者分为死亡组　发症，病死率高。除传统意义上的脱水降低颅内压、止　和存活组，比较两组患者的乳酸清除率、ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ评　血、手术治疗外，对各器官系统的保护也越来越显得重　分及ＭＯＦＳ发生率。同时将所有观察患者以乳酸清除　要，本研究重点分析２６７例重型颅脑损伤患者临床资　率１０％为界分为高乳酸清除率组和低乳酸清除率　料，讨论乳酸清除率与预后的相关性，现报告如下。　组　Ｊ，比较两组患者的病死率、ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ评分、ＭＯＦＳ　１资料与方法　发生率。乳酸清除率公式如下：乳酸清除率＝（人ＩＣＵ　时血乳酸值一１２ｈ后血乳酸值）／人ＩＣＵ时血乳酸　１．１一般资料：２００９年９月一２０１１年９月我院ＩＣＵ　值Ｘ　１００％　收治重型颅脑损伤２６７例，其中男１４７例，女１２０例，　１．３　统计学方法：使用ＳＰＳＳＩ３．０软件进行统计学分　年龄ｌ３～７２岁，平均（４２．２±７．２）岁。重型颅脑损伤　析、计量资料采用ｔ检验，计数资料采用　检验，Ｐ＜　标准：①伤后昏迷１２ｈ以上，意识障碍逐渐加重或再次　０．０５为差异有统计学意义。　出现昏迷；②有明显神经系统阳性体征；③体温、呼吸、　血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛　２结果　脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。　２．１死亡组与存活组比较：两组数据显示两组患者的　四川医学２０１２年７．／￣ｇ　３３卷（第７期）ｓ证ｈｕⅡｎ　。ｆ　Ｊｏ眦ｆ，２０１２，　．３３，Ｎｏ．７：　年龄、性别、ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ评分比较，差异均无统计学意　义，（Ｐ＞０．０５）；存活组乳酸清除率明显高于死亡组　［（３２．５６±１５．６９）％ＶＳ（１３．６７±１４．５６）％，Ｐ＜　０．０１］；存活组ＭＯＦＳ发生率明显低于死亡组（３３．　５７％Ｖ８　６６．２９％，Ｐ＜Ｏ．０１），见表１。　表１死亡组与存活组数据比较（　±ｓ）　２．２高乳酸清除率组死亡率明显低于低乳酸清除率　组（２８．１６％ＶＳ　７６．９２％，Ｐ＜０．Ｏ１）；高乳酸清除率组　ＭＯＦＳ发生率明显低于低乳酸清除率组（３３．０９％ＶＳ　６４．１０％，Ｐ＜０．０１）；高乳酸清除率组与低乳酸清除率　组的年龄、性别比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　见表２。　表２乳酸清除率高低组数据比较　３讨论　７６．９２％，均Ｐ＜０．０１）。　因此，重症颅脑损伤患者进行早期血乳酸清除率　监测有利于早期临床干预，避免ＭＯＦＳ发生，降低病　死率。　参考文献：　［１］Ａｒｈｏｌｄ　ＲＣ，Ｓｈａｐｉｒｏ　ＮＩ，Ｊｏｎｅｓ　ＡＥ，ｅｔ　ａ／．Ｍｕｈｉｅｅｎｔｅｒ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｌａｃ－　Ｌａｔｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ａｓ　ａ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｎｔ　ｏｆ　ｓｕｖｉｖａｌ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉＩｈ　ｐｒｅｓｕｍｅｄ　急诊颅脑外伤后，机体产生应激性免疫反应和炎　症反应，常合并全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ），并可进一　步导致全身多脏器功能衰竭综合征（ＭＯＦＳ），最后导致　死亡－２　Ｊ，乳酸是机体组织灌注不足，缺血、低氧时，糖无　氧氧化的代谢产物，如果超过其机体清除能力，就会出　现乳酸堆积，临床上表现为高乳酸血症Ｌ３ｊ。研究已经　证实，持续的高乳酸血症是目前评价组织低氧各因素　中最能预测死亡的参数　Ｊ。乳酸作为组织灌注和氧供　不足的早期敏感生化指标，在早期预测病死率中有一　ｓｅｐｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｈｏｃｋ，２００９，３２（１）：３５—３９　［２］袁紫刚，金国良，张建民．血乳酸水平在颅脑外伤合并全身炎症反　应综合征中的死亡预测分析［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１１，２０　（９）：９９２～９９４　定价值　Ｊ。而早期乳酸清除率的测定可动态观察血乳　酸浓度的变化，直接反应了机体代谢紊乱和对治疗的　反应情况，可评估患者病情的严重程度、初始治疗反应　和预后，有较高的临床价值　Ｊ。本研究根据颅脑外伤　患者病情转归结果分组，结果表明，重型颅脑损伤患者　的预后在年龄、性别、ＡＰＡＣＨＥ　１Ｉ评分比较差异均无统　［３］胡慧卿，寿松涛．严重脓毒症患者动脉血乳酸监测的临床意义　［Ｊ］．中外医学，２０１０，４（１）：２０—２４　［４］Ｒｅｖｅｌｌｙ　ＪＰ，Ｔａｐｐｙ　Ｌ，Ｍａｒｔｉｎｅｚ　Ａ，ｅｔ　ａ／．Ｌａｃｔａｔｅ　ａｎｄ　ｇｌｕｃｏｓｅ　ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ　ｉｎ　ｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓ　ａｎｄ　ｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃ　ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００５，３３　（１Ｏ）：２２３５～２２４０　［５］　Ｊａｎｓｅｎ　ＴＣ，ｖａｎ　Ｂｏｍｍｅｌ　Ｊ，Ｗｏｏｄｗａｒｄ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ａｓｓｃｉｏａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｂｌｏｏｄ　ｌａｃｔａｔｅ　ｌｅｖｅｌｓ，ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ　ｏｒｇａｎ　ｆａｉｌｕｒｅ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｕｂｓｃｏｒｅｓ，ａｎｄ　２８－ｄａｙ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｅａｒｌｙ　ａｎｄ　ｌａｔｅ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ　ｓｔａｙ：ａ　ｒｅｔｒｏ・　计学意义（Ｐ＞０．０５），ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ评分是目前使用较　广泛的危重病评分系统，对疾病的预后判断及病情评　估有重要的应用价值，其有效性在不同的患者群中得　到验证　Ｊ。而本研究中颅脑外伤患者病情均危重，因　ｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｔｉｏｎａｌ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔｉｃａｌ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００９，３７（８）：　２３６９～２３７４　［６］Ｓａｂｌｏｔｚｋｉ　Ｓ，Ｍｕｈｌｉｎｇ　Ｊ，Ｃｚｅｓｌｉｃｋ　Ｅ，　ａ１．Ｓｅｐｓｉｓ　ａｎｄ　ｍｕｈｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎ　ｆａｉｌｕｒｅ—ｕｐｄａｔｅ　ｏｆ　ｃｕｒｒｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｃｏｎｃｅｐｔｓ［Ｊ］．Ａｎａｓｔｈｅｓｉｏｌ　Ｉｎ—　ｔｅｎｓｉｖｍｅｄ　Ｎｏｆｆａｌｌｍｅｄ　Ｓｃｈｍｅｒｚｔｈｅ，２００５，４０（９）：５１１～５２０　此在两组患者中评分均较高，差异无统计学意义。存　活组ＭＯＦＳ发生率明显低于死亡组（３３．５７％ＶＳ　［７］是若春，方雷，刘龙．ＡＰＡＣＨＥ危重病评分系统在ＩＣＵ中的应用　［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２００５，１４（９）：７８３—７８４　６６．２９％，Ｐ＜０．０１），乳酸清除率明显高于死亡组　［（３２．５６±１５．６９）％ｖｓ（１３．６７土１４．５６）％，Ｐ＜　０．０１］；高乳酸清除率组ＭＯＦＳ发生率、病死率均明显　（收稿日期：２０１２－０３—１１）　低于低乳酸清除率组（３３．ｏ９％ＶＳ　６４．１０％，２８．１６％Ｖ８