南宁市初中、小学家庭经济困难学生调查认定表

就读学校名称：

姓名学生个人基本情况入学年份年级：

性别家庭成员数班别：

出生年月填表时间：

民族入学前户口口城市口县镇非农口农村联系电话学生居民身份证号码家庭住址 省/自治区 市 县（区） 镇 （乡、村）邮政编码家庭类型口①双亲家庭口②单亲家庭口（单选）③离层家庭口④孤儿学生类型口烈士子女口残疾学生口库区移民子女口农村独（可多选）生子女口双女结扎户申请认定家庭经济困难，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料）：1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）3、城镇低收入家庭，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。4、农村低收入家庭，年人均纯收入不高于1200元。5、因突发事件导致家庭经济困难的学生（需提供下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等）影响家庭经济状况信息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认） 家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭成员患病情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。经办人签字：签章学生本人家长或监护人学生家庭所 年 月 日在地乡镇或街道民政部单位名称(公章)门 年 月 日学校认定口家庭经济特别困难学生口家庭经济一般困难学生口非家庭经济困难学生 校长签名： 公章： 日期：