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连续性肾脏替代治疗ICU患者非计划性下机

时间的相关因素分析

邝炎辉李芸

(广东省深圳市人民医院，广东深圳

518020)

2015年8

月一2016年

摘要目的探究连续性肾脏替代治疗非计划性下机时间的相关因素。方法选择代治疗非计划性下机时间的相关因素进行分析。结果

8

月在我院重症ICU接受连续性肾脏替代治疗的60例患者的临床资料进行回顾探究。对所有患者的连续性肾脏替

60例重症患者共计进行连续性肾脏替代治疗388例次，非

计划性下机共计330次，占所有下机次数的85. 05%。非计划性下机时间达（23. 86 ±14. 98)h,24 h内下机次数为 273例次，占总下机例次的70. 36%所有非计划性下机例次中仅40例次具有明确诱因，而其余290例次患者下机

。

时间则受到治疗所用仪器型号、抗凝方式、血凝酶时间以及血小板值等因素的影响，差异显著有统计学意义（P< 0. 05)。结论对于行连续性肾脏替代治疗的患者，其非计划性下机时间与患者治疗仪器型号、抗凝方式以及血小板 值和血凝酶时间等自身凝血状态密切相关,且下机时间多不超过24 h。医护人员不仅应具有高超的连续性肾脏替代 治疗水平，而且应密切监测患者各影响因素指标，预防体外循环凝血，确保静脉留置导管的顺畅，进而提升治疗效果。

关键词连续性肾脏替代治疗；非计划性下机时间；护理

Keywords Continuous renal replacement therapy； Unplanned off-time； 中图分类号：R473. 6，R459. 5

文献标识码：B

Nursing

DOI： 10. 16821/j. cnki. hsjx. 2017. 16. 016

其家人及社会带来较大的负担。本文选择60例在我 院重症ICU接受CRRT治疗的患者非计划性下机时 间情况进行回顾分析，现报告如下。1

资料与方法

临床上将每天连续进行24 h或接近24 h血液净 化，进而替代受损肾脏，血液净化的连续性临床疗法 称为连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replace­ment therapy，CRRT)[1] » CRRT 也是临床上所有行 连续清除患者体内水分及有害溶质的治疗方法的总 称，具有见效快、可持续、副作用小的特点，是一种有 效疗法。CRRT在临床中的应用越来越广，尤其是在 重症ICU这一重症感染、严重创伤以及脏器功能衰 竭病例最多的科室最为常见。但大量临床研究表 明[2 4]，在进行CRRT治疗中常常会出现CRRT非计 划性下机的情况，频发的非计划性下机事件不仅使患 者的治疗效果大打折扣，也增加了治疗所需费用，为

1.1 一般资料选择2015年8月一2016年8月在我 院重症ICU接受CRRT治疗的60例患者为研究对象。 其中男34例、女26例；年龄19〜80岁，平均（65. 8 士 16. 4)岁。纳人标准：（1)年龄在18〜80周岁且需进行 血液透析治疗的患者。（2)在ICU科室接受治疗时间 不小于72 h。排除标准：（1)妊娠期或怀孕女性患者。(2)严重血液病或严重肝功能异常不适合进行血液净

基金项目：广东省深圳市科技计划项目（编号：JCYJ20150403102020230)作者简介：邝炎辉

（1984 —），男，江西，硕士在读，主管护师，研究方向：血液净化护理

通信作者：李芸，E-mail: lejew@sina. com

护士进修杂志2017年8月第32卷第16期化治疗的患者。（3)血液净化少于2次的患者。60例 患者分别来自外科重症病房(13例）、中心监护病房(31 例）以及脑科重症病房（16例）。60例行CRRT治疗的 患者病情程度、年龄、性别以及治疗手段等一般资料差 异无统计学意义CP>〇. 05)，具有可比性。1.2方法

1.2.1使用仪器及材料采用我院现有的Aquari- us、Prisma和Prismaflex仪器及其配套的滤器管路对 60例重症患者进行CRRT治疗。治疗过程中抗凝剂 选取规格为1〇〇 mg的肝素钠（12 500 U)进行治疗。 1.2.2治疗方法（1)对60例行CRRT治疗的患者 进行局麻处理，一般采取浓度为2%的利多卡因施以 麻醉，而后将12 FR单针双腔导管通过麻醉所行的股 静脉穿刺置人患者体内以建立临时血管通路。导管 的选择应依据每位重症患者的不同病情及体格形态 择取长度规格为16 cm或20 cm的导管建立通路。 (2)采取连续性静脉一静脉血液滤过透析（CVVH)对 每位重症患者进行CRRT治疗。根据每位重症患者 电解质的监测结果将浓度为10%的氯化钾溶液添加 至2 000 mL/袋的置换液内。（3)调节置换液流速（以 2 000 mL/h为宜），并以前稀释法（自血滤器前动脉管 路将置换液置人以稀释被置换血液）进行滤液置换。 同时，具体的治疗方案应依据每位重症患者病情病 症、凝血指标以及体征变化的不同，对每位患者的体 外循环抗凝情况及稀释比例进行具定[2]。1.2.3 CRRT下机指征 CRRT计划性下机是指已 完成透析治疗或达透析时间而停止治疗的重症患者， 其血清中钾离子、钠离子、钙离子以及酸碱浓度情况， 重症患者脱水情况，血尿素氮以及血肌酐控制值等参 数达标[3]。而对于未完成过滤治疗目标的重症患者或 是未达预定目标而终止治疗则划分为非计划性下机。1. 3

观察指标对60例患者治疗期间上下机4 h内 的凝血酶原时间（PT)、红细胞、血小板、活化部分凝 血活酶时间（APTT)、血肌酐、电解质以及尿素氮等 指标进行监测记录[4]。所监测样本指标均取自重症 患者的肢体外周静脉。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0对行CRRT治疗 的60例重症患者的各指标参数进行处理。采用百分 率、频数以及U 士d行统计分析，并采取i检验对不 同样本进行检验分析。同时，采取多元线性回归分析 对非计划性下机影响因素进行探究，P<〇. 05为差异 有统计学意义。2结果

2.1

计划与非计划下机频次统计行CRRT治疗

• 1487 •

的60例重症患者共进行388例次，其中计划性下机 58例次，分别为透析目标完成40例次、自动出院和 死亡下机共计18例次。其余330例次均为非计划性 下机，占所有下机次数的85.05%。

2.2非计划性下机时间330例次非计划性下机中 下机时间最短仅为1. 3 h，最长则达96. 1 h，平均下机 时间达（23. 86士 14. 98)h。对60例重症患者每例次 非计划性下机进行每6 h分组统计发现，患者非计划 性下机时间以6〜12 h内例次最多，共计96例次，占 所有非计划性下机的29. 09%，而24 h下机例次达 273例次，占所有非计划性下机的82. 73%。见表1。

_______________表1 非计划性下机时间______________时间

体外循环抗凝

体外循环不抗凝

<6 h

6(1. 82)18(5.45)6 〜12 h38(11. 52)47(14. 24)>12 〜18 h34(10. 30)41(12. 42)>18〜24 h19(5. 76)30(9. 10)>24〜30 h6(1. 82)20(6. 06)>30〜36 h7(2. 12)16(4. 85)>36〜42 h7(2. 12)8(2. 42)>42 h10(3. 03)23(6. 97)

2.3非计划性下机因素分析330例次CRRT非计 划性下机中以滤器凝血以及患者跨膜压(TMP)过高为 主要因素，见表2。其中，明确诱因共计40例次（包括 治疗过程中输人白蛋白等血液制剂12例次，输注脂肪 乳等高粘稠液体11例次，股静脉导管吸附血管壁等原 因导致血流不畅9例次，操作不当8例次），其余2%例 次均为无明确诱因引发，多因素分析发现使用仪器型 号、抗凝方式、血凝酶时间以及血小板值等因素均为不 确定因素而引发的非计划性下机诱因，见表3。

表2

CRRT非计划性下机主要影响因素

影响因素例次

百分率/%

静脉压过高报警19

5. 76动脉压过高报警

1. 85TMP过高报警

156. 97滤器凝血

140

42. 42

表3

多因素线性回归分析

自变量

回归系数标准误差标准回归系数

^

P

常数015042—0031>005抗凝形式7117660•2153680<005血小板值—00420013一 0•201—3579<005机器型号

313409230•1923403<005PT值

043501520•15728630005

• 1488 •3讨论

本研究所界定的非计划性下机是指在CRRT治疗

过程中没有达到治疗计划时间而被迫中止治疗，非计 划性下机的具体指征为TMP>250 mmHg(l mmHg = 0. 133 kPa)、滤器凝血II级或以上、各种报警不能解 除导致停机。进行连续肾脏替代治疗的对象均视为 急危重患者，由于患者长期卧床，临床上给予肝素等 抗凝剂的剂量很大[5]。另一方面，患者在治疗过程中 出现低血压、出血以及导管相关感染的机率很高，甚 至有可能出现弥散性血管内凝血（DIC)，导致CRRT 治疗困难。在重症监护病房导致CRRT非计划下机 的因素很多，包括治疗期间血压下降无法继续治疗， 输注不适当的液体如脂肪乳、血液制剂等导致滤器堵 塞，中心静脉导管血流不畅导致治疗停顿，以及操作 人员操作手法不当导致治疗停顿或因导管感染不得 不将导管拔除导致治疗停止等。本次研究中有8例 次非计划下机是因为护士操作不熟练不能及时排除 报警导致停机。CRRT常见的报警有压力报警、平衡 报警等，部分报警会导致血泵停止，如果处理时间过 长，将直接导致滤器或静脉壶凝血；因此，无论何种原 因引起报警，护士都应及时排除故障、解除报警，至少 保证血泵运转。CRRT的理论和操作技能具有极强 的专业性，操作风险大，对执行CRRT的护士要求 高，应加强理论与操作的培训，同时根据常见报警原 因做专项培训，并强调在预冲滤器和管道时，要尽可 能地排除管道壁及滤器中的小气泡避免引起血栓或 产生空气报警。本次研究的330例次非计划性下机 中并无因患者出现低血压、出血、导管相关感染等并 发症所导致的下机病例，其主要因素为TMP过高报 警以及滤器出现凝血。因此，在患者整个治疗过程 中，医生选择合适的抗凝剂和剂量后，严密观测患者的 各个临床指标，可有效地防止出现低血压、出血等并发 症。在本次研究中发现大部分的非计划性下机时间多 在24 h内，这与是否进行抗凝治疗、患者机体凝血功能 状态和患者所用机器型号等密切相关[6]。本次研究中 非计划性下机共计330次，占所有下机次数的 85.05%。非计划性下机时间达（23.86士14.98)11，24 11 内下机次数为273例次，占总下机例次的70. 36%。 而使用抗凝剂的连续肾脏替代治疗的时间要长于不 使用抗凝剂的治疗时间。由此可知，对患者是否使用 抗凝剂、患者血液中血小板及PT水平直接影响着患 者进行连续肾脏替代治疗非计划性下机的时间，这个 结果与前人^]研究结果相一致。而在研究中所用的

护士进修杂志2017年8月第32卷第16期

治疗机械的型号对连续肾脏替代治疗的时间也有一 定的影响，这可能是由于不同型号的机器有不同的流 量泵、不同的材料管路和不同的置换方式，进而对患 者凝血过程产生的影响不同。因此，对于不同型号的 机器，要求护士不仅要熟知不同机器的操作方法，更 要熟练掌握其性能。在治疗过程中如何避免出现体 外循环凝血是护理中的重点和难点，因此ICU护士 在患者进行CRRT时，要密切关注管路是否出现凝 血以及管路堵塞等现象。在治疗过程中由于患者病 情危重，输人的白蛋白等血制品或脂肪乳等尚粘桐液 体可使患者血液粘稠度升高，进而增加了体外循环凝 血的可能。因此在治疗过程中适当使用肝素进行抗 凝，可有效预防出现体外循环凝血。

本次研究结果显示，进行连续性肾脏替代治疗388 例次中，非计划性下机共计330次，非计划性下机时间 达(23. 86士 14. 98)h，24 h内下机次数为273例次，占总 下机例次的70. 36%。所有非计划性下机例次中仅40 例次具有明确诱因，其余290例次的下机时间则受到 治疗所用仪器型号、抗凝方式、血凝酶时间以及血小板 值等因素的影响，说明了在临床实践中影响连续肾脏 替代治疗非计划性下机的时间主要与仪器型号、是否 使用抗凝治疗以及患者自身的凝血状态相关。

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(收稿日期：2017-02-10)

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