初三年级 班学生 与父母在放假期间没有离开,也没有和存在疫情传播风险地区的人员接触。假期活动轨迹如下: 放假期间详细住址: 同学本人4月27日:上午:
4月27日:下午: 4月27日:晚上: 4月28日:上午: 4月28日:下午: 4月28日:晚上:
同学家长1()4月27日:上午:
4月27日:下午和晚上: 4月28日:上午: 4月28日:下午和晚上:
同学家长2 ()4月27日:上午:
4月27日:下午和晚上: 4月28日:上午: 4月28日:下午和晚上:
我保证以上情况属实,如有虚假上报,愿意承当相应法律责任!家长签名:学生签名: (掘手印)日期:年 月日
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