浙江排污许可证申请表

格式文书一

浙江省排污许可证申请表

一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）

名称(公章)

组织机构代码

□□□□□□-□(□□)

中心位置经度

□□□°□□′□□″

中心位置纬度

□□°□□′□□″

市

县(市、区 )

镇(街道、乡 )

联系电话 联系电话

路

号

单位地址 法定代表人 环保联系人 所属行业 所在流域 环境空气质量标准 水环境质量标准 生态功能区划 项目类型

□

1、新建项目

□

；3、改扩建、技改项目

□

；2、现有项目

生产（经营） 范

围

主要工艺流程：

产生污染物的主

要工艺、设备

主要设备名称 规格型号 数量

废水处理工艺

处理能力

（吨/日）

处理能力（标立

废气处理工艺

方米/小时）

废水：

废气：

污染物排放标准

主要产品名 称 1

产量

主 主要产品名 称 2 要

产 主要产品名 品 称 3

产量

产量

产 主要产品名 量 称 4

产量

废水排放量（吨 / 年）

许可排放浓度

许可排放总量

总量减排要求

主要污染物种类

（ mg/L）

（吨 /年） 纳管

排环境

数量

时限

纳管

排环境

二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

许可排放浓度

主要污染物种类 3

许可排放总量

总量减排要求

（ mg/m） （吨 /年） 数量 时限

四、申请单位需附相关材料

名称

是否缺漏 缺漏等原因说明

1．建设项目环境影响评价批复文件

2. 建设项目竣工环境保护批复文件

3．污染物排放监测报告（最近一年）

4．《排放污染物申报登记统计表》

5．建设项目试生产（运行）批复文件

6．申请单位组织机构代码证

7．工商营业执照或申请单位名称预先核

准登记通知书等合法经营资质证件；法人

身份证复印件

8．规范化排污口相关材料；重点排污单

位污染物排放自动监控装置的验收材料

9．主要污染物种类、浓度和总量控制指

标（由所在地环境保护行政主管部门认定

盖章）

10．现有企业提供原排污许可证正、副本

11．其他

－ －

备注： 1、以上材料可提供复印件。 2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、

迁建单位可不提供第三项材料。

五、申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

年

月 日

六、发证单位审批意见（环保部门填报）

许可证编号

浙 □□□□□□□□□□□

年

许可证 有效期限

月 至

年

月 受理时间

年 月 日 许可证种类（ A/B ）

经办人

单位负责人签名：

年

月 日

行政主管部门签名：

年

月 日

领导签名：

年 月 日