山西医药杂志２０１５年４月第４４卷第８期 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｐｒｉｌ ２０１５，Ｖｏ１．４４，Ｎｏ．８ ・病例报告・ ＰＯＥＭＳ综合征相关肾损害一例 龙 女 张巧花 李丽 孔 丽 郭旭方 杨桂姣 患者２００９年１１月因“间断双下肢水肿４年， 乳酸脱氢酶１０１．０ Ｕ／Ｌ。同型半胱氨酸４７．８ ｍｏｌ／Ｌ，尿ｑ 微球蛋白３８．６ ｍｇ／Ｌ，尿ｐ 微球蛋 白０．３６ ｍｇ／Ｌ，尿微量白蛋白２３ ｍｇ／Ｌ，尿本周蛋 性功能减退、乏力５月余，关节痛３月余，消瘦、皮 肤色素沉着、尿蛋白升高１月余”就诊，完善辅助检 查明确诊断ＰＯＥＭＳ综合征。予以多周期ＭＰ方 案治疗［马法兰，（Ｍ）］１６ ｍｇ每日１次×４ ｄ，泼尼 松龙（Ｐ）１００ ｍｇ每日１次×５ ｅ１），病情时轻时重， 间断成分输血对症治疗。２０１４年９月因腹胀伴恶 心、呕吐胃内容物（４～５次／ｄ，２０ ｍＬ／次）、持续性 腹部胀痛进行性加重，再次人院治疗。查体：重度 贫血貌，颈、胸部皮肤增厚，四肢皮肤色素沉着，多 发瘤状突起，双颈部、腋下及右侧腹股沟多发肿大 淋巴结，约为２ ｃｒｆｌ×１．５ ｃｍ大小，质中，活动可，压 痛（一），与周围组织无粘连。双肺呼吸音粗，左肺 底呼吸音弱，未闻及干湿哕音。心率８Ｏ次／ｍｉｎ，律 齐，腹部膨隆，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性， 双下肢浮肿，双下肢感觉减退。入院后急查彩超示 腹腔积液（大量），左侧胸腔积液（少量），胆囊切除 术后，脾大，双肾弥漫性病变，双肾积水（轻度）。血 常规示白细胞计数２．５×１０。／Ｌ、红细胞计数１．２８ ｘ １Ｏ ／Ｌ、血小板计数４５．５×１Ｏ。／Ｌ、血红蛋白 ４２．９ ｇ／Ｌ。血气示酸碱度７．３３３、二氧化碳分压 ３９．０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ一０．１３３ ｋＰａ）、氧分压６８．６ ｍｍＨｇ、钾离子５．７ ｍｍｏｌ／Ｌ、实际碳酸氢根２０．２ ｍｍｏｌ／Ｌ。肾功能示尿素２３．４ ｍｍｏｌ／Ｌ、血肌酐 １８１．１ ｕｍｏｌ／Ｌ、尿酸６１２．５ ｔ￣ｍｏｌ／Ｌ，８２微球蛋白 １１．２６ ｍｇ／Ｌ。尿液分析示血比重１．０１０。腹腔积 液常规示颜色淡黄色、透明度微混、比重１．０１８、雷 瓦特试验阳性（＋）、白细胞计数１０×１０ ／Ｉ 、红细 胞计数７００×１０ ／Ｌ、不凝固。腹腔积液生化示碱 性磷酸酶４６．６ Ｕ／Ｌ、糖６．７６ ｍｍｏｌ／Ｌ、蛋白１９．９ ｇ／Ｌ、乳酸脱氢酶７３．７ Ｕ／Ｌ、淀粉酶２８ Ｕ／Ｌ、腺苷 脱氨酶１．９ Ｕ／Ｌ。ＩｇＧ ７．１４ ｇ／Ｌ、ＩｇＭ ０．３５ ｇ／Ｌ。 凝血示Ｄ一二聚体１ １３７ ｎｇ／ｍＬ。白蛋白２４．８ ｇ／Ｌ。 作者单位：０３０００１太原，山西医科大学基础医学院人体 解剖学教研室（龙女、孔丽、郭旭方、杨桂姣）；山西医学科学 院山西大医院淋巴瘤科（张巧花、李丽） 通信作者：张巧花 白定性阴性（一）。患者病情危重，全血低下、代谢 性酸中毒、肾功能不全，肾功能一度恶化至尿素 ４Ｏ．２ ｍｍｏｌ／Ｌ、血肌酐２１０．２ ｔ￣ｍｏｌ／Ｉ 尿酸６２０．８ ｔ￣ｍｏｌ／Ｌ，为预防重症感染、重要脏器出血及肾功能 衰竭，入院后予小剂量环磷酰胺联合地塞米松治 疗，持续低流量吸氧、腹腔穿刺置管引流（１ ０００ ｍＬ／ｄ）、成分输血、补液、利尿、消肿、补充自蛋 白、保护胃黏膜及保肝等对症支持治疗，病情好 转，血常规恢复至白细胞计数７×１０。／Ｌ、红细胞 计数２．３×１０挖／Ｌ、血小板计数２４．２×１Ｏ ／Ｌ、血红 蛋白７６ ｇ／Ｌ，肾功能恢复至尿素１５．７ ｍｍｏｌ／Ｌ、血 肌酐１６１．２ ｔ￣ｍｏｌ／Ｌ、尿酸５４１．７ ｔ￣ｍｏｌ／Ｌ。 讨论ＰＯＥＭＳ综合征虽是临床罕见血液疾 病，但往往以神经系统、内分泌系统受累为首发 症状，并非是贫血、高热、出血等血液系统常见 病征，近年来随着ＰＯＥＭＳ综合征的报道逐渐增 多，临床医师对其也逐渐了解，对该病的明确诊断 亦不再困难。目前国内外对于ＰＯＥＭＳ综合征发 病机制的研究主要有以下几个方面：①细胞因子增 高。ＰＯＥＭＳ综合征可能是由于促炎症因子作用 失衡所致。研究发现ＰＯＥＭＳ综合征患者血浆以 及血清中的血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）水平是显 著增长的，并且与疾病的活动度密切相关ｌ１ｊ。过度 增长的ＶＥＧＦ有可能来自于单克隆性浆细胞的分 泌，也可能由活化血小板的异常释放产生ｌ２ｊ，增多 的ＶＥＧＦ可以引起血管通透性的增高从而导致多 发性神经病变、脏器肿大、顽固水肿等一系列的临 床症状。但是越来越多的研究表明，单独抑制 ＶＥＧＦ表达的治疗难以使患者的临床症状有所好 转 ］，而且有少数报道ＰＯＥＭＳ患者ＶＥＧＦ水平并 不高。显然ＶＥＧＦ水平的异常并不能完全解释该 病，也不能单纯以ＶＥＧＦ水平评价治疗情况。② 单克隆性浆细胞增生。大量病例资料证实ＰＯＥＭＳ 综合征常伴发于多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞瘤、 山西医药杂志２０１ ５年４月第４４卷第８期 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｐｒｉｌ ２０１５，Ｖｏ１．４４，Ｎｏ．８ 巨球蛋白血症或意义未明的单克隆高免疫球蛋白 血症等浆细胞病，浆细胞异常增生产生异常球蛋白 致多系统损害。放免示踪技术发现，患者血清中存 在ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ、 蛋白，神经活检超微结构示神 经轴索缺失及脱髓鞘，神经内膜下有免疫球蛋白沉 积，神经髓鞘上也有Ｍ蛋白沉积。但与其他浆细 胞疾病的区别是ＰＯＥＭＳ综合征患者Ｍ蛋白中的 轻链几乎均为 轻链， 轻链极为罕见［４］。③其他 因素。国外学者在研究中发现部分患者组织中存 在ＥＢ病毒或人类疱疹病毒８［５］，提出了病毒在 ＰＯＥＭＳ发病机制中可能起一定作用，也有学者在 ＰＯＥＭＳ患者中发现高浓度的基质金属蛋白酶和 金属蛋白酶组织抑制剂（ＴＩＭＰ）参与各种免疫介 导的脱髓鞘神经病变，还有部分患者可能与有机溶 剂接触致中毒有关。 ＰＯＥＭＳ综合征相关肾损害相对少见，Ｎａｋａ— ｍｏｔｏ等 认为ＰＯＥＭＳ综合征肾损害病变主要发 生在肾小球，为膜增生性肾小球肾炎样病变、微血 管病变和系膜溶解性病变，晚期病变逐渐进展发生 单侧或双侧肾脏变小及非炎性纤维化动脉内膜炎。 其光镜常见的病理改变有肾小球增大、系膜区增 宽、系膜细胞和基质增生［７３，毛细血管襻呈分叶状， 较严重者有系膜水肿、溶解。赵新菊等 通过比较 ６例合并肾损害患者的临床症状、肾活检病理和预 后，发现肾功能受损主要与肾小球及肾小动脉内皮 细胞增生、肿胀，管腔狭窄相关；但由于病因由内皮 细胞增生所致，故经治疗后肾功能可部分恢复，电 镜最常见肾小球毛细血管内皮下区域呈透明状增 宽并有无定型物质沉积但未见电子致密物，说明肾 小球病变非单克隆免疫球蛋白异常增生所致。而 ＶＥＧＦ水平与ＰＯＥＭＳ综合征的患者是否伴有肾 脏损害并无相关性，然而通过与原发性膜增生性肾 小球肾炎患者对比，ＰＯＥＭＳ综合征肾损害患者血 ＶＥＧＦ水平明显升高。所以Ｓｏｕｂｒｉｅｒ等ｌ＿ｇ］认为 ＰＯＥＭＳ综合征患者发生肾损害与其他肾脏损害 机制可能有共同途径。 ＰＯＥＭＳ综合征相关肾功能损害最常见的临 床表现为轻中度蛋白尿、水肿、镜下血尿、管型；也 可出现急性肾功能衰竭或逐渐出现慢性肾功能衰 竭，还可合并高血压、单纯的高钾血症等口 。本文 病例中患者最初发病就诊时已出现下肢浮肿４年， 尿蛋白升高等肾功能不全症状，至此次人院时病程 持续达９年，肾功能衰竭，并因此出现重度贫血、代 谢性酸中毒低蛋白血症、低钙血症、高磷血症等多 种并发症，经过小剂量环磷酰胺化疗、积极保肾等 对症治疗，肾功能恢复说明ＰＯＥＭＳ综合征相关肾 损害是可以部分恢复的，这与文献［９］报道一致。 ＰＯＥＭｓ综合征目前并无理想的特效疗法，主 要治疗方法有局部放射治疗、马法兰联合地塞米松 化疗、自体外周血造血干细胞移植，以及沙利度胺、 硼替佐米、贝伐单抗等均被证实对ＰＯＥＭＳ综合征 有一定疗效，本文中患者采用多周期ＭＰ方案治疗 后病情有所控制，生存９年，但因此次人院时肾功 能损伤严重并伴有严重并发症，只能先行支持治疗 稳定病情，再行小剂量环磷酰胺化疗，病情稳定。 参考文献 Ｅｌｉ Ｄ Ｓｏｕｚａ Ａ，Ｈａｙｍａｎ ＳＲ，Ｂｕａｄｉ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｕｔｉｌｉｔｙ ｏｆ ｐｌａｓｍａ ｖａｓｃｕｌａｒ ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｌｅｖｅｌｓ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗｕｐ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＰＯＥＭＳ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２０１１， １１８（１７）：４６６３—４６６５． ［２］Ｌｅｅ Ｊ，Ｈｕｐｒｉｋａｒ Ｓ，Ｊｅｎｋｉｎｓ ＳＧ．Ａｒｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＰＯＥＭＳ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ａｔ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｓａｌｍｏｎｅｌｌａ ａｕｒｔｉｔｉｓ？［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２００９，１３（３）：ｅ９７一ｅ９９． ［３］Ｓｅｋｉｇｕｃｈｉ Ｙ，Ｍｉｓａｗａ Ｓ，Ｓｈｉｂｕｙａ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ａｍｂｉｇｕｏｕｓ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａｎｔｉ ＶＥＧＦ ｍｏｎｏｅｌｏｎａｌ ａｎｔｉｂｏｄｙ（ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ）ｆｏｒ ＰＯ— ＥＭＳ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２０１３，８４ （１２）：１３４６—１３４８． ［４］Ｌｉ Ｊ，Ｚｈｏｕ ＤＢ，Ｊｉａｏ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｏｕｔｅｏｌｌｌｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＰＯＥＭＳ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｉｎ Ｃｈｉｎａ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｈｅｍａｔｏｌ，２０１１，９０（７）：８１９—８２６． ［５］ Ｓｃａｒｌａｔｏ Ｍ，Ｐｒｅｖｉｔａｌｉ ＳＧ，Ｃａｒｐｏ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｐ０ｌｙｎｅｕｒ０ｐａｔｈｙ ｉｎ ＰＯＥＭＳ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｒｏｌｅ ｏｆ ａｎｇｉｏｇｅｎｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎ— ｅｓｉｓ［Ｊ］．Ｂｒａｉｎ，２００５，１２８（８）：１９１１－１９２０． ［６］Ｎａｋａｍｏｔｏ Ｙ，Ｉｍａｉ Ｈ，Ｙａｓｕｄａ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ａ ｓｐｅｃｔｒｕｍ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃｏ— ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ＰＯＥＭＳ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，１９９９，１４：２３７０— ２３８６． ［７］李世军，陈惠萍，涂远茂，等．ＰＯＥＭＳ综合征相关肾损害临床 及病理特征［Ｊ］．肾脏病与透析移植杂志，２０１２，２４（５）：４２９— ４３４． ［８］赵新菊，韦洮，甘良英，等．合并肾损害的ＰＯＥＭＳ综合征患者 的临床及预后分析［Ｊ］．北京医学，２０１４，３６（２）：９６—１０１． ［９］Ｓｏｕｂｒｉｅｒ Ｍ，Ｓａｕｒｏｎ Ｃ，Ｓｏｕｗｅｉｎｅ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｐｒｏｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｒｅｎａｌ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ＰＯ— ＥＭＳ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，１９９９，３４：６３３—６３８． ［１ｏ］李霞，冉兴无。李秀钧．ＰＯＥＭＳ综合征相关性肾病研究进展 ［Ｊ］．国外医学：泌尿系统分册，２００３，３３（５）：５８０—５８２． （收稿日期：２０１４—１２－０６）
