早孕期筛查母血清指标与妊娠高危因素及不良妊娠结局相关性研究

・３４・　“Ｈｅａｌｔｈ　Ｃａｒｅ，枷．２００８，Ｖｏｆ．１０，．Ｎｏ．１　・妇幼保健・　早孕期筛查母血清指标与妊娠高危因素　及不良妊娠结局相关性研究　王珏卢守莲　肖云山　孙丽洲　曹郡　２１００３６）　（南京医科大学第一附属医院，江苏南京【摘　要】　目的：探讨妊娠高危因素与早孕期筛查母血清标志物的关系，并分析不良妊娠结局与　以上指标变化的关系。方法：采用时间分辨免疫荧光检测技术，对孕１０～１３周的２５２例孕妇，进　行早孕期筛查妊娠相关血浆蛋白Ａ（ＰＡＰＰ—Ａ）、游离Ｂ人绒毛促性腺激素（ｆｒｅｅｌ３一ＨＣＧ）检测，将孕　妇分为高龄组、高危组、对照组３组，分别比较妊娠结局。结果：ＰＡＰＰ—Ａ、Ｆｒｅ＠一ＨＣＧ的中位倍　数值（ＭＯＭ）高危组分别为０．８８和０．９１，高龄组为１．２２和１．１７。不良妊娠结局组的中位数ＭＯＭ　值呈现低值．ＰＡＰＰ—Ａ与对照组的ＭＯＭ值差异有统计学意义。结论：ＰＡＰＰ—Ａ的检测对监测自　发性流产、胎儿畸形等不良妊娠结局具有一定的临床价值。　【关键词】妊娠相关血浆蛋白Ａ游离Ｂ人绒毛促性腺激素　高危妊娠　【中图分类号】Ｒ７１４．２【文献标识码】　Ａ【文章编号】　１００８—７３３８（２００８）０１～００３４—０３　我国于上世纪９０年代开始引进孕妇血清产前筛　查技术，通过检测孕期的母血清标志物，结合年龄、体　重等因素，评价胎儿罹患某些先天性疾病（如唐氏综　合征、１８三体、开放性神经管缺陷等）的风险度，以指　２１三体的风险，以１／３００为切割值，凡风险度≥１／３００　的孕妇为产前筛查结果高风俭。采用芬兰ＷＡＬＬＡＣ　公司提供的ＤＥＬＦＩＡ产前筛查系统，包括①仪器：ＶＩＣ　ＴＯＲ２　１４２０型多标记分析仪；②试剂：孕早期ＰＡＰＰ—Ａ　导孕妇是否需要进一步的产前诊断。研究表明，妊娠　和Ｆｒｅｅ￣一ＨＣＧ试剂盒；③风险率计算软件：１Ｔ—　相关血浆蛋白Ａ（ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ．ｐｌａｓｍａ　ｐｒｏｔｅｉｎ—　Ｒｉｓｋｓ，利用非线性回归等方法建立本筛查中心孕早期　ｅｅ￣一ＨＣＧ的初始中位数，并将其设为软　Ａ，ＰＡＰＰ—Ａ）及游离８人绒毛促性腺激素（Ｆｒｅ＠ｈｕｒｆｌａｎ　ＰＡＰＰ—Ａ、Ｆｒｃｈｏｆｉｏｎｉｃ　ｇｏｎａｄｏｔｒｏｐｈｉｎ，Ｆｒｅ＠一ＨＣＧ）可用于先天缺陷胎　件内嵌中位数。　儿的孕早期筛查＿ｌ　Ｊ，同时这些血清标志物与产科并发　症、不良妊娠结局的关系研究也逐渐成为热点。本文　对２５２例早孕期产前筛查资料进行回顾性分析，探讨　妊娠高危因素对早孕期母血清筛查标志物的影响，并　分析不良妊娠结局与以上指标变化的关系。　１．３统计学方法　应用．ＰＡＰＰ—Ａ和Ｆｒｅ＠一ＨＣＧ等　血清学指标进行产前筛查时，筛查指标的浓度与孕妇　的怀孕时间（孕龄）有密切关系，为了消除孕龄、实验　室间系统误差对筛查指标的影响，常把指标浓度值转　化成同孕周的中位倍数值（ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉａｎ，　ＭＯＭ），其计算公式为：ＭＯＭ＝指标检测值／同孕周　（日）该指标的中位值＿２　Ｊ。本研究采用ＭＯＭ值为观测　数据进行统计学分析。　分别比较每组的筛查标志物的ＭＯＭ值以及ＭＯＭ　值的中位数（即中位数ＭＯＭ值）。采用ＳＰＳＳ统计软　件包进行分析。　１资料与方法　１．１　临床资料　２００５年９月～２００６年１２月，我院门　诊知情同意、自愿接受孕早期（孕ｌ０～ｌ３周）产前筛查　并获得随访结果的孕妇，共２５２例，详细记录其月经　史、受孕情况、超声检查结果以确认孕龄；同时记录体　重以及出生日期、不良孕产史等信息。对２５２例孕妇　进行分组，妊娠高危因素包括习惯性流产、不孕不育、　家族遗传病史、生过痴呆儿、孕期先兆流产等；对于年　龄超过３５岁孕妇另设一组；其他为对照组。最终划　２　结果　２．１　高风险率筛查结果表明，２５２例孕妇中有高风　险的８例，筛查初始阳性率为３．１７％，其中４例系高　龄孕妇。在已经分娩的７例中新生儿均正常，未分娩　的１例中，羊水穿刺结果正常，超声筛查未提示异常。　筛查为临界风险者（风险度１：３０１～１：６００）１７例，占　６．７５％，其中不良妊娠结局４例。　２．２妊娠高危因素对母血清筛查指标及筛查结果的　影响　高危组中先兆流产３１例、出生缺陷儿２例。对　筛查指标的：ＭＯＭ值分布、筛查结果、妊娠结局等方面　的差异分析结果见表１。因两个筛查标志物的ＭＯＭ　人高危组３３例，高龄组１４例，对照级２０５例。根据随　访结果，分为不良妊娠结局组和对照组。不良妊娠结　局包括自然流产、出生缺陷、妊娠期高血压疾病、妊娠　期糖尿病等。　１．２方法抽取孕妇肘静脉血２～３　ｍ１置于干燥管，　离心后取血清于一２０℃密闭保存。采用时间分辨荧　光免疫分析（ＤＥＬＦＩＡ）技术测定孕妇血清ＰＡＰＰ—Ａ、　Ｆｒｅ＠一ＨＣＧ的浓度，运用风险评估软件计算胎儿罹患　维普资讯 http://www.cqvip.com 江苏卫生保健２００８年１月第ｌＯ卷第ｌ期　・　３５　・　值不符合正态分布，采用非参数检验比较各组间分布　之间均无统计学意义。比较中位数ＭＯＭ值，高危组　　的差异，结果提示高危组和对照组、高龄组和对照组　呈现降低趋势，高龄组呈现升高趋势。表１　妊娠高危因素影响产前筛查结果和妊娠结局的比较　２．３不良妊娠结局与早孕期血清筛查指标ＭＯＭ值　的关系　１３例不良妊娠结局孕妇早孕期筛查血清标　志物结果见表２。采用非参数检验Ｍａｎｎ—Ｗｈｉｔｎｅｙ　规则游离ａ亚基、大分子游离ａ亚基、规则游离８亚　基、缺口游离Ｉ３亚基等多种形式存在。对血清中各种　不同的ＨＣＧ状态含量的研究发现，用于唐氏综合征的　筛查，以Ｆｒｅｅ￣３一ＨＣＧ的敏感性最高。其敏感期可以　Ｔｅｓｔ比较不良妊娠结局孕妇ＰＡＰＰ～Ａ、Ｆｒｅ＠一ＨＣＧ的　中位数ＭＯＭ值显示，不良妊娠结局组ＰＡＰＰ—Ａ　ＭＯＭ　从妊娠早期一直到妊娠中期，但在妊娠中期的检出率　值的分布与对照组的差异有统计学意义，Ｆｒｅｅ￣一ＨＣＧ　更高＿４ｊ。此外，Ｆｒｅ＠一ＨＣＧ在血清筛查中具有稳定性　无统计学意义。详见表３。　好、检出率高等优点，已成为筛查必选指标之一。目　表２　１３例不良妊娠结局孕妇早孕期筛查血清标志物结果　前发现自发性流产、早产、ＦＧＲ、子痫前期、死胎等并发　编号预产年龄ＰＡＰＰ—Ａ　ＭＯＭ　ＨＣＧ　ＭＯＭ　妊娠结局　症更易发生在ＨＣＧ高值妊娠妇女中　５　Ｊ，而妊娠早期母　血清高水平ＨＣＧ对不良妊娠结局的预测意义不大。　但也有学者持不同意见，认为妊娠中期血清低水平　ＨＣＧ（ＭｏＭ值＜０．５）与ＦＧＲ、低体重儿以及自发性流　产有直接关系　Ｊ。　３．１　妊娠高危因素对早孕期血清筛查指标的影响　为了排除高龄孕妇这一高危人群对研究结果的影响，　本研究将高龄孕妇另设一组。结果显示，高危组的　ＰＡＰＰ—Ａ、Ｆｒｅ＠一ＨＣＧ的ＭＯＭ值均有下降趋势，但缺　乏统计学意义；该组孕妇筛查结果均提示为低风险、　不良妊娠结局比例稍高于对照组。提示在本研究样　本中，先兆流产等高危因素，对孕妇血清筛查指标　ＰＡＰＰ—Ａ、Ｆｒｅｅ￣一ＨＣＧ的浓度无明显影响。　在高龄孕妇组中不良妊娠结局发生率明显高于　表３不良妊娠结局孕妇ＰＡＰＰ—Ａ、Ｆｒｅｅｌ３一ＨＣＧ的　对照组，符合临床观察。同时受年龄初始风险因子的　影响，其高风险及临界风险发生率明显增加。不考虑　年龄因素的影响，单独观察ＰＡＰＰ—Ａ、Ｆｒｅｅｌ３一ＨＣＧ的　Ｍ：ＯＭ值，均有上升趋势，但统计学意义不显著，这一趋　势值得继续研究。子痫前期状态时，ＰＡＰＰ—Ａ水平　升高的程度可能反映了胎盘功能降低和缺氧的严重　程度，高龄孕妇作为妊娠期高血压疾病的高发人群，　是否在孕早期即出现这一趋势，尚有待大样本的序贯　研究。　３．２不良妊娠结局与早孕期筛查血清指标变化的关　系本研究中不良妊娠结局共１３例，有３０．８％发生　中位数ＭＯＭ值比较　３讨论　ＰＡＰＰ—Ａ是由胎盘合体滋养层细胞合成分泌人　血，并随妊娠周增加而逐渐增多的母体血清高分子糖　蛋白。其本质是一种胰岛素样生长因子结合蛋白相　关的蛋自酶，能协调细胞滋养层的增生分化，保护胎　儿免遭排斥，促进凝血功能，对早期配子发育、受精卵　在高龄组和高危组。比较血清指标的ＭＯＭ值，两项　着床、妊娠维持、胎儿胎盘生长起重要作用。目前妊　娠早期低水平母血清ＰＡＰＰ—Ａ已经被证明与以下产　科并发症有明显关联，如染色体异常、自发性早产、羊　水过少、流产、胎盘畸形、胎儿生长受限（ＦＧＲ）等等ｌ－３　Ｊ。　ＨＣＧ是胎盘滋养层产生的妊娠期激素，由ａ和８　两种糖蛋白亚单位组成。可以规则ＨＣＧ、缺口ＨＣＧ、　的中位数ＭＯＭ均下降，尤其ＰＡＰＰ—Ａ的分布差异具　有统计学意义。　目前有越来越多的国内外研究认为孕妇血清　ＰＡＰＰ—Ａ的检测，在筛查唐氏综合征及预测流产、难　．免流产方面有较高的准确性，在筛查胎儿畸形等高危　妊娠的监测方面具有较大的临床价值ｌ＿３，７＇８』。本研究　维普资讯 http://www.cqvip.com ・　３６　・　Ｈｅａｌｔｈ　Ｃａｒｅ，７鳓．２００８，ｇｏ１．１０，Ｎｏ．１　提示早孕期ＰＡＰＰ—Ａ的ＭＯＭ值在自发性流产结局孕　妇中均小于ｌ。但因为样本量小，ｐＡＰＰ—Ａ在各种不　ｔｒｉｍｅｓｔｅｒ　ｂｉｏｃｈｅｍｉｃｌａ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ａｎｄ　ｆｅｔａｌ　ｅｎｉｔａｌ　ａｎｏｍａｌｙ［Ｊ］．Ｐｒｅｎａｔ　Ｄｉａｇｎ，２００５，２５（３）：２２０—２２２．　良妊娠结局孕妇中的变化规律尚有待进一步总结。　参考文献　［１］Ｗａｌｄ　ＮＪ，Ｇｅｏｒｇｅ　Ｌ，Ｓｍｉｔｈ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｒｕｍ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｆｏｒ　Ｄｏｗｎ　ｓｙｎ—　ｄｒｏｍｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　８　ａｎｄ　１４　ｗｅｅｋｓ　ｏｆ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ　Ｊ．Ｂｒ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙ—　ｎｅｃｏｌ，１９９６，１０３：４０７．　［５］Ｌｅｐａｇｅ　Ｎ，Ｃｈｉｔａｙａｔ　Ｄ，ＫｉｎｇｄＯｌｎ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｓｅｃｏｎｄ　～ｔｒｉｍｅｓｔｅｒ　ｉｓｏｌａｔｅｄ　ｈｉｇｈ　ｍａｔｅｒｎａｌ　ｓｅｒｕｍ　ｍａｔｅｒｎａｌ　ｓｅｒｎｍ　ｈｕｍａｎ　ｃｈｏｒｉｏｎｉｅ　ｇｏｎａｄｏｔｒｏｐｉｎ　ｌｅｖｅｌｓ　ａｎｄ　ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｓｉｎｇｌｅ—　ｔｏｎ　ａｎｄ　ｔｗｉｎ　ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ［Ｊ］。Ａｍ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｅｏｌ，２００３，１８８（５）：　ｌ３５４—１３５９．　［２］Ｃｕｃｋｌｅ　ＨＳ，Ｗａｌｄ　ＮＪ，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ　ＳＧ．Ｅｓｔｉｍａｔｉｎｇ　ａ　ｗｏｍａｎ’Ｓ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｈａｖｉｎｇ　ａ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　Ｄｏｗｎ’ｇ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｕｓｉｎｇ　ｈｅｒ　ａｇｅ　［６］Ｄｅ　Ｌｅｏｎ　Ｊ，ＳｉｆｎｅｎｔｅｓＧ，Ｈｏｐｋｉｎｓ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｍａｔｅｒｎａｌ　ｓｅｕｍ　ｆｒｒｅｅ　ｂｅｔａ　——ＨＣＧ　ｌｅｖｅｌｓ　ｉｎ　ｕｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ　ａｔ　ｔｈｅ　ｌＯｔｈ——１５ｔｈ　ｗｅｅｋ　ｏｆ　ｇｅｓｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｓｅｒｕｍ　ａｌｐｈａ—ｆｅｔｏｐｒｏｔｅｉｎ　ｌｅｖｅｌ［Ｊｊ．Ｂｒ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎａｅｃｏｌ，　１９８７，９４（５）：３８７—４０２．　『３］ＹａＩＸ）ｎ　Ｙ，Ｈｅｉｆｅｔｚ　Ｓ，Ｏｃｈｓｈｏｒｎ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｃｒｅａｓｅｄ　ｆｉｒｓｔ　ｔｒｉｍｅｓｔｅｒ　［Ｊ］．Ｊ　Ｒｅｐｒｏｄ　Ｍｅｄ．２００４，４９（２）：８９—９２．　［７］董源芬，宋扬．应用时间分辨荧光法测定妊娠相关血浆蛋　白Ａ的临床意义［Ｊ］．中国优生与遗传杂志，２００５，１３（１２）：　５５—５６．　ＰＡＰＰ—Ａ　ｉｓ　ａ　ｐｒｅｄｅｃｔｏｒ　ｏｆ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊｊ．Ｐｒｅｎａｔ　Ｄｉａｇｎ．２００２，２２（９）：７７８—７８２．　ｆ４］Ｃｅｌｅｎｔａｎｏ　Ｃ　Ｇｕａｎｃｉａｌｉ—Ｆｒａｎｅｈｉ　ＰＥ，Ｌｉｂｅｒａｔｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｃｋ　ｏｆ　ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｅｌｅｖａｔｅｄ　ｍａｔｅｒｎａｌ　ｓｅｎ＿ｌｍ　ＨＣＧ　ｄｕｒｉｎｇ　ｓｅｃｏｎｄ一　［８］庄奕宏，李春妹．妊娠相关血浆蛋白Ａ正常参考值的研究　［Ｊ］．中国妇幼保健，２００６，（２３）：３２８３—３２８５．　（２００７—０７—０５收稿・编辑：潘毅）　卫生监督监测・　２００５～２００６年菱堰市餐饮单位餐（饮）具监测结果　刘莉莉李颖　（姜堰市疾病预防控制中心，江苏姜堰２２５５００）　【中图分类号】Ｒ１５５．６【文献标识码】Ｂ【文章编号】１００８—７３３８（２００８）０１—００３６—０１　近几年，姜堰市加大对餐饮行业的卫生监督力　度，餐（饮）具的消毒成为重点监督对象。本文就２００５　２００６年姜堰市各餐饮单位的餐（饮）具大肠菌群检　测结果进行分析。　～城区２００５年共检测样本２　０１３份，合格样本１　７９１　份，合格率为８９．０％；２００６年检测样本２　５８６份，合格　样本２　４３４份，合格率为９４．１％，２年合格率的差异有　显著性意义（Ｙ　＝４０．２，Ｐ＜０．０１）。　’　１材料与方法　１．１　样本来源２００５　２００６年间随机抽取姜堰市宾　馆、饭店、饮食摊点等从事餐饮服务单位已消毒待用　的餐（饮）具。　１．２方法采用大肠菌群快速检测纸片法。大肠菌　群食（饮）具快速检测纸片购自江苏博达生物卫生技　术有限公司。检测纸片３７℃培养１６　１８　ｈ，纸片变　黄，在黄色背景上出现红色斑点或片状红晕为阳性，　乡镇２００５年共检测样本１　９６３份，合格样本１　４３５　份，合格率为７３．１％；２００６年检测样本１　９８８份，合格　样本１　７２３份，合格率为８６．７％，２年合格率的差异有　显著性意义（Ｙ　＝１３９．９，Ｐ＜０．０１）。　３讨论　结果显示，２００６年姜堰市餐（饮）具卫生合格率比　２００５年有显著性提高，城乡间虽差异明显，但乡镇餐　（饮）具的合格率２年间也有了显著提高，这与卫生监　按《食（饮）具消毒卫生标准》（ＧＢ１４９３４—９４）进行评　督部门不断加大监督力度有着直接关系。近年来，卫　价，检出大肠菌群阳性者判为不合格。　生监督部门不断加大了监督处罚力度，使得经营业主　对该项工作的重视程度及餐（饮）具的消毒质量得到　２　结果　２年共检测样本８　５５０份，合格样本７　３８３份，合格　率为８６．４％。２００５年检测样本３　９７６份，合格３　１８９份，　一定程度的提高。　随着人民生活水平和生活质量的不断提高，农村　合格率为８０．２％；２００６年检测样本４　５７４份，合格４　１９４　餐饮行业有了很大的发展。由于人们不良生活习惯　份，合格率为９１．７％，２年问合格率差异有显著性意义　及意识的影响，农村餐饮业的卫生状况仍不尽如人　意，只有通过加强卫生基础设施建设，加大健康教育　（Ｘ２＝２３８．１，Ｐ＜０：０１）。　２年内，共检测城区样本４　５９９份，合格４　２２５份，合　宣传力度，提高群众的卫生意识，才能进一步整体提　格率为９１．９％；检测乡镇样本３　９５１份，合格３　１５８份，　合格率为７９．９％，城乡合格率的差异有显著性意义　（　２５７．０，Ｐ＜０．０１）。　高餐饮单位餐（饮）具的卫生合格率，从而为人民群众　的身体健康提供有力保障。　（２００７—０７—１９收稿编辑：潘毅）