动物防疫条件申请表

《动物防疫条件合格证》申请表

申请人名称（签章）

申 请 日 期

广西壮族自治区水产畜牧兽医局印制

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填 写 说 明

1．“编号”由考核机关填写。

编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。 2．“申请人名称（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。

3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。

4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。 5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。

6.“动物防疫条件合格证编号”由考核机关填写。

编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。

7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

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申请人名称 姓 名 法定代表人 （负责人） 身份证号 经营范围 设计生产规模 联系电话 经营场所地址 1.动物养殖场 □ 2.动物养殖小区 □ 场 3.种畜（禽）养殖场 □ 所 4.动物屠宰场（厂） □ 类 5.动物屠宰加工场（厂） □ 别 6.动物隔离场 □ 7.动物和动物产品无害化处理场 □ 1.场所地理位置图、各功能区布局平面图； 所 2.设施设备清单； 附 3.管理制度文本； 材 4.工作人员名册及身体健康证明； 料 5.法人（负责人）及经办人身份证复印件； 清 6.动物防疫条件自查表。 单

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□合格。 □ 不合格。原因： 审查人意见 审查人签字（1）： 审查人签字（2）： 年 月 日 主 管 部 门（盖章） 意年 月 日 见 动物 防疫 条件( )动防条合字第（ ）号 发证日期 合格 证编 号 年 月 日 经办人 发证人

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