日期 地点 对象 采用软件 测量人数 采用量表 有效份数 主持人 测量 结果 分析 需要 关注 对象 （可另附页） （可另附页） （可另附页） 意见 建议
负责人签名： 填表日期：
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鄞州区 学校学生心理档案记录表
编号：
基本情况 姓 名 出生年月 家庭地址 兴趣特长 称谓 家庭情况 父 母 起止日期 学习经历 序号 序号 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 性别 籍贯 年 级 学习情况 姓名 何校学习 时间 时间 很好 年龄 职务 学历 喜欢 你对他（她）的喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱 对当时所处集体的喜欢程度 较喜欢 一般 不太喜欢 不喜欢 说不清 事件 事件 一般 较差 很差 说不清 职业 班级 健康状况 保密 成功经历 失败经历 自我评价 较好 困惑烦恼 教师建议 关注一般关注（ ） 重点关注（ ）跟踪关注（ ） 程度 - 2 -
鄞州区 学校心理辅导（面询）记录表
编号：
基本情况 类 别 来 历 来访次数 姓名 生日 普通个案 本人主动 性别 年级 电话／QQ 典型个案 起止时间 教师建议 家长建议 第（ ）次 保密 班级 日期 同伴建议 1.自我评价（ ）2.学习（ ）3.考试（ ）4. 情绪（ ）5. 前途（ ）6. 适应（ ）7.睡眠（ ）8.人际：同桌（ ）寝室（ ）好友（ ）同性（ ）异性（ ）主要问题 家长（ ）教师（ ） 9.强迫（ ） 10.抑郁（ ）11.焦虑（ ） 12.恐怖（ ） 13.人格（ ） 14.精神（ ） 15.躯体化（ ）16.其他（ ） 家庭情况 学校表现 求助问题 与症状 （详细附后） 辅导过程 （详细附后） 建议与转介（详细附后） 咨询员签名：
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鄞州区 学校心理辅导（电话）记录表
编号：
来电者姓名 学生姓名 年 月 日 时 分 开始 ， 时 分 结束 性别 性别 与学生关系 班级 职业 年龄 保密 来电者自述 初步分析 咨询效果 预约下次咨询时间形式 咨询感悟
咨询员：
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鄞州区 学校心理辅导（面询）台账
编号 来访对象 性别 日期 星期 班级 事由概述 咨询员 备注 - 5 -
鄞州区 学校心理辅导预约记录表
序号
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姓 名 性别 班级 预约 时间 预约 教师 预约形式 书面 电话 其他 个询 团辅 预约项目 测量 沙游 宣泄 是否赴约 咨询员 备注 鄞州区 学校高危学生情况记录表
编号：
姓名 籍贯 家庭住址 性 别 学习情况 班 级 健康状况 出生年月 登记时间 保密 主要表现 初步分析 关注建议 转介情况 备注
咨询员签名：
- 7 -
鄞州区 学校心理沙盘游戏记录表
编号：
来访者个人基本信息 姓名 性 别 班 级 出生年月 保密 来访者沙盘制作过程 开始时间 沙盘主题 结束时间 沙盘类型 总耗时 模具总数 最后一个模具 与来访者的交流记录 沙盘命名 简单介绍 第一个模具 沙盘摆放顺序 最满意的地方 最有意义的地方 需要补充的地方 完成作品后的感觉 沙盘成品照片记录 沙盘分析
主持人： 日期
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鄞州区 学校预警情况记录表
编号： 预警时间 预警方式 预警对象 保密 预警缘由 预警内容 预警效果 备注
负责人签名：
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鄞州区 学校心理辅导室给学校建议记录表
编号：
时间 建议部门/对象 提议人/部门 保密 建议事由 建议内容 建议效果 备注
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鄞州区 学校心理辅导个案研讨记录表
编号： 时间 案例推介人 地点 整理记录人 参加人员 保密 案例 介绍 案例 分析 研讨 记录 辅导 策略 辅导 效果 结论 建议 可另附页
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鄞州区 学校心理教研活动记录表
编号：
主 题 时 间 地 点 参加对象 主持人 记录人 教研活动内容 教研活动效果 备注 - 12 -
鄞州区 学校心理档案借阅登记表
编号
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时间 借阅人 借阅缘由 档案名称 借阅借阅人审批人 经手人 方式 签名 备注 鄞州区 学校心理辅导室值班记录表
序号 值班 时间 值班 教师 接待面询 人数 电话咨询 人数 偶发 事项 签 名 备注 - 14 -
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