2019版：欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南要点解读(全文)

2019版：欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南要点解读（全文）

2019年欧洲心脏病学会／欧洲动脉粥样硬化学会(European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society，ESC/EAS）血脂管理指南（以下简称2019欧洲血脂指南）的问世被列为2019年心血管领域重要事件之一绝不过分，其首要的理由是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的全球发病态势明显增加，而血脂领域研究的突出进展与成就也功含其中。

事实上，胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，作为ASCVD发生的病因性危险因素可以说是人人皆知[1,2,3,4,5]，但其与ASCVD的关系仍旧令人困惑。LDL-C到底多低为好？为什么积极降LDL-C治疗存在残余心血管风险（residual cardiovascular risk，RCVR ）？新型调脂药物如前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)抑制剂如何应用？这些问题常常影响着临床血脂防治工作的质量。2019欧洲血脂指南的及时问世，为现今我国的血脂管理提供了新的方向，笔者就2019欧洲血脂指南的要点作一概述。

首先，2019欧洲血脂指南进一步扩大了极高危人群的范围并提出更细致的高、中、低心血管风险分层。在极高危人群的定义中，对ASCVD人群确诊方面强调了影像学检查的重要性，且定义中涵盖了多发性血管病变患者（伴两个主要心外膜动脉狭窄>50％的多支冠状动脉疾病），颈动脉超声检测发现有显著的斑块以及伴其他主要危险因素的家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）的一级预防人群。这样，为临床上有的放矢地管理这类患者提供了新的依据[1]。

其次，2019欧洲血脂指南提出了更为严格的LDL-C水平治疗目标，强调在极高心血管风险的二级预防患者中，实现LDL-C<55 mg/dl (1 mg/dl=0.026 mmol/L）和LDL-C

从基线降低至少50％的\"双达标\"，甚至将LDL-C<55 mg/dl新靶标拓展至极高心血管风险的非家族性高胆固醇血症及FH患者的一级预防人群。与此同时，将高风险人群的LDL-C目标由100 mg/dl调至70 mg/dl并要求同时将LDL-C从基线水平减少超过50%（双达标) [1]。

2019欧洲血脂指南推荐建议（风险评估） • 建议使用SCORE评分等风险评估系统进行总体风险评估（Ⅰ, C）

• 冠状动脉钙化（CAC）评分及动脉超声（如颈动脉超声）等无创检查，指南推荐用于低-中危患者中（Ⅱa, B）

• 根据FOURIER研究[2]和ODYSSEY OUTCOMES研究[3]的结果，2019欧洲血脂指南首次将LDL-C<40 mg/dl的靶目标水平写入指南推荐。强调对于ASCVD患者中已经接受大剂量他汀治疗2年内仍出现事件者，建议将LDL-C<40 mg/dl作为治疗的新靶标；同时将高风险人群的LDL-C目标由100 mg/dL调至70mg/dl。这些充分体现了LDL-C低一些更好的基本认识。值得指出的是，2019欧洲血脂指南有关降低LDL-C治疗的强度应遵循下述原则：（1）患者危险分层的级别，而并不是危险分层的可能原因（如一级或二级预防、糖尿病或慢性肾病）；（2）患者基线LDL-C水平而不是就诊时的血脂测定指标（决定CVD风险可降低的程度）。

2019欧洲血脂指南推荐建议（血脂异常检测指标及治疗目标） • 总胆固醇、LDL-C、HDL-C及甘油三酯依然是血脂检查的常规项目（Ⅰ, C）

• LDL-C是主要血脂指标。继续推荐将非HDL-C用于三酯甘油水平较高、糖尿病、肥胖或LDL-C水平极低等患者的风险评估（Ⅰ, C）

• 对于极高危患者的二级预防，LDL-C较基线降低≥ 50%，以及LDL-C目标值<55 mg/dl （Ⅰ, A）

• 已接受最大耐受剂量他汀治疗的ASCVD患者，若2年内再发心血管事件，推荐LDL-C水平<40 mg/dL （Ⅱb, B）

• 对于高危患者，建议LDL-C较基线降低≥ 50%，以及LDL-C目标值<70 mg/d （Ⅰ , A）

• 对于中危患者，考虑LDL-C目标值为<100 mg/dl （Ⅱa, B）

• 对于低危患者，考虑LDL-C目标值是116 mg/dl （Ⅱb, B）

• 再则，2019欧洲血脂指南针对RCVR仍然存在的基本事实，倡导人们加大对非LDL-C血脂相关指标的探索，如载脂蛋白P （apolipoprotein P，apoB）、三酯甘油（triglyceride，TG）和脂蛋白（a) [Lp(a)]的临床意义等[4,5,6,7]。新近，相当数量的临床研究提示，所有含apoB的脂蛋白颗粒均可致ASCVD，富含TG的胆固醇残粒和Lp(a)极可能是ASCVD的独立危险因子。诸如指标的检测在特殊人群如糖尿病、肥胖、代谢综合征及FH等患者中尤其重要[6,7]。

最后，2019欧洲血脂指南重申了血脂干预的优化策略，强调了LDL-C达标的重要性。不同机制调脂药物联合应用，使得我们管理血脂时，达到不同人群LDL-C靶点势在必得。

2019欧洲血脂指南对于降LDL-C的治疗的推荐，强调有利于心血管健康的生活方式，并以此为基础开展药物治疗，其两大策略为最大耐受剂量他汀策略和联合治疗策略[1,5]。最大耐受剂量他汀策略主张常规推荐；不耐受且不达标联合依折麦布；如最大耐受剂量他汀联合依折麦布仍不能达标，再联合使用PCSK9抑制剂。对于急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome ，ACS）患者可考虑更为积极的LDL-C管理策略，如更低的LDL-C和更早期的三联（他汀＋依折麦布+PCSK9抑制剂）联合达标策略。

总之，2019欧洲血脂指南强调LDL-C和所有含apoB的脂蛋白与ASCVD的因果关系，主张LDL-C稍低好一些；首次提出LDL-C<40 mg/dl的治疗目标的推荐建议；重新定义和再次单列了ACS患者的调脂策略；提出apoB和Lp(a)有助于心血管风险分层；强调影像学资料在心血管危险分层中的作用。笔者认为2019欧洲血脂指南是一部将在调脂领域留下重要痕迹的人类血脂管理指南。

2019欧洲血脂指南推荐建议（非LDL-C血脂相关指标的应用） • 推荐将apoB用于糖尿病、肥胖或LDL-C水平极低人群及代谢综合征患者的风险评估，可替代LDL-C作为筛查、诊断及管理的首要评估指标，可能优于non-HDL-C （Ⅰ, C）

• 推荐每个成年人一生中至少进行1次Lp （a）的检测，以筛查出遗传性Lp(a)极高水平患者（Ⅱa, C）

• 对于早发CVD家族史或中高危临界风险患者，也应考虑Lp （a）筛查（Ⅱa, C）

• 2019欧洲血脂指南推荐建议（降脂策略）

• 如使用最大可耐受剂量的他汀类药物后无法达到降脂目标，建议联合使用依折麦布（Ⅰ, B）

• 对于极高危患者的二级预防，如使用最大耐受剂量他汀类药物和依折麦布后仍未能达到目标血脂水平，建议联合使用PCSK9抑制剂（Ⅰ, A）

• 如最大耐受剂量他汀类药物和依折麦布治疗4~6周LDL-C仍未达标，可联用PCSK9抑制剂（Ⅰ, B）