一ｌ３４一 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｌａｂ Ｄｉａ鼬，Ｊａｎｕａｒｙ，２０１１，Ｖ０ｌ １５，Ｎｏ．１ 文章编号：１００７—４２８７（２０１１）０１—０１３４—０３ 经支气管镜支气管肺泡灌洗 在外科术后肺部感染病原学诊断中的应用 李丹丹，李长锋，杨蕾，张宝刚，王海，金景鹏，张莹，张斌 （吉林大学中日联谊医院，吉林长春１３００３３） 摘要：目的探讨经支气管镜支气管肺泡灌洗（ｂｒｏｎｅｈｏａｌｖｅｏｌａｒ ｌａｖａｇｅ，ＢＡＬ）在外科术后合并肺部感染患者病原学 诊断中的应用价值。方法９６例外科术后合并肺部感染患者接受床头支气管镜下吸痰，并行支气管肺泡灌洗，对灌 洗液进行病原学检查。结果９６例患者共行灌洗液培养１０９例次，获得１０４例次有效病原学检查结果，共分离出致病 菌１８７株。其中Ｇ 菌５２株（２７．８％），Ｇ一菌１２６株（６７．４％），真菌９株（４．８％）。单一致病菌感染４５例次（４３．３％），２ 种及以上致病菌合并感染５９例（５６．７％）。根据药物敏感试验结果调整治疗，８７例患者肺部感染治愈，９例不同程度 改善。结论支气管镜下支气管肺泡灌洗可广泛应用于外科术后肺部感染病原学诊断中，给临床及时提供有价值的 治疗依据。 关键词：气管镜；支气管肺泡灌洗；肺部感染 中图分类号：Ｒ４４７，Ｒ５６３．１ 文献标识码：Ａ Ｔｈｅ ａｐｐｆｉｃａｆｉｏｎ ｏｆｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒ ｌａｖａｇｅ ｂｙ ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｅ ｉｎ ａｅｆｉｏｌｏｇｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｏｐｅｒａ－ ｔｉｏｎ Ｄａｎ－ｄａｎ，ＬＩ Ｃｈａｎｇ－ｆｅｎｇ，ＹＡＮＧ Ｌｅｉ，ｅｔ ａ１．（Ｃｈｉｎａ—Ｊａｐａｎ Ｕｎｉｏｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ｉｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ １３００３３，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｅｄ ｅｆｅｃｔｓ ｏｆ ｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒ ｌａｖａｇｅ（ＢＡＬ）ｂｙ ｂｍｎｅｈｏｓｅｏｐｅ ｉｎ ａｅｔｉｏｌｏｇｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｂｒｏｎｅｈｏｓｃｏｐｅ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ＢＡＬ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ９６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｕｌ— ｍｏｎａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｉｇｃａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ＢＡＬ ｌｆｕｉｄｓ ｗｅｒｅ ｓａｍｐｌｅｄ ｆｏｒ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｓｔｕｄｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｍｏｎｇ ９６ ｐａｔｉｅｎｔｓ，１０４ ｅｆｅｃｔｉｖｅ ａｅ— ｔｉｏｌｏｇｙ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ａｃｑｕｉｒｅｄ．１８７ ｓｔｒａｉｎｓ ｏｆｂａｃｔｅｒｉａ ｗｅｒｅ ｓｅｐａｒａｔｅｄ ｏｕｔ ｏｆａｌｌ ｔｈｅ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｏｒｇａｎｉｓｍｓ．Ｇｒａｍ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｂａｃｔｅｒｉａ， Ｇｒａｍ—ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂａｃｔｅｒｉａ ａｎｄ ｆｕｎｇｉ ａｃｃｏｕｎｔｅｄ ｆｏｒ ５２ ｓｔｒａｉｎｓ（２７．８％），１２６ ｓｔｍｉ￣ｒｓ（６７．４％），９ ｓｔｒｉａｎｓ（４．８％）ｒｅｓｅｐｃｔｉｖｅｌｙ．４５ ｅａｓｅｓ （４３．３％）ｗｅｒｅ ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｗｉｔｈ ｓｉｎｇｌｅ ｂａｃｔｅｒｉｕｍ，５９ ｃａｓｅｓ（５６．７％）ｗｅｒｅ ｉｆｎｅｃｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｗｏ ｏｒ ｍｏｒｅ ｂａｃｔｅｒｉａ．Ｔｈｅｎ ａｄｊｕｓｔ ｔｈｅｒａｐｙ ａｅ— ｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔ ｏｆ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ｔｅｓｔ，８７ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ，９ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｃｓｍｄｕｓｉｏｎ ＢＡＬ ｂｙ ｂｍｎｅｈｏｓｃｏｐｅ ｃａｎ ｂｅ ａｐｐｌｉｅｄ ｇｅｎｅｒａｌｌｙ ｔｏ ａｅｔｉｏｌｏｇｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｐｒｏｖｉｄｅｓ ｅｆｆｃｅｔｉｖｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｌｍｅｎｔ ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｂｒｏｎｅｈｏｓｅｏｐｅ；Ｂｒｏｎｅｈｏａｌｖｅｏｌａｒ ｌａｖａｇｅ；Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ａｅｔｉｏｌｏｇｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ （Ｃｈｉｎ Ｉ，Ｌａｂ脚，２０１１，１５：０１３４） 肺部感染是外科手术后常见的并发症，严重者可 一３个月不等，均于术后４８ ｈ以上发病，出现不同程 出现呼吸窘迫综合征，增加患者病死率，严重影响预 度的咳嗽、咳痰、呼吸困难，体温升高，肺部局部呼吸 后。正确、快速诊断导致肺部感染的病因和采取针对 音减弱及哕音，床头ｘ线胸片示炎性病灶。 性地治疗措施对改善患者的预后具有重要意义【ｌｊ。 １．２方法 我科２００６年１月一２Ｏ０９年１２月对９６例外科术后并 应用Ｏｌｙｍｐｕｓ ＢＦ—ＰＩＯ便携式纤维支气管镜行 发肺部感染患者行ＢＡＬ，灌洗液行病原学检查及药敏 床旁急诊检查。支气管镜及配套器械均严格消毒。 培养，协助临床诊断及治疗，取得满意疗效。 患者术前禁食水４小时，行心电监测并给予吸氧。 １资料与方法 痰液粘稠者事先给予雾化吸人稀释痰液。常规２％ １．１资料 利多卡因局部麻醉２—３次，昏迷者可不麻醉。气管 本组患者９６例，男６２例，女３４例；年龄１６—８５ 切开者可向气管套管内直接滴人２ ｍｌ，操作过程中 岁，平均年龄５１岁；其中颅脑术后５８例患者，胸部 视麻醉效果可通过支气管镜活检孔道伸人给药管适 术后２３例，骨外伤术后１３例，腹部术后２例。７２例 当追加利多卡因用量。根据患者情况不同，可经鼻、 行气管切开，其中１５例呼吸机辅助通气。卧床２天 口或气管切开套管插入纤支镜，观察各叶、段开口、 粘膜及分泌物情况。根据支气管镜所见及ｘ线胸 基金项目：吉林省科技厅资助课题（编号：２１３０７０５２６９） ＊通讯作者 片提示选择病变部位，通过给药管注入生理盐水２０ 中国实验诊断学２０１１年１月 第ｌ５卷第１期 一１３５一 一６０ ｍ１，抽取灌洗液于无菌盒中，送检细菌培养及 开吸痰等侵入性操作、机械通气也可增加肺部感染 的机会。Ｃｒｄｖｅｎ［ ］认为口咽部、胃肠道定植菌的交 叉感染，侵袭性操作，不合理使用抗生素可明显增加 院内感染。 药敏试验。对于分泌物较粘稠的可给予温生理盐水 加ａ一糜蛋白酶及地塞米松冲洗。尽量避免盲目和无 效吸引，以防肺内氧分压进一步下降。 ２结果 肺部感染患者多数血氧饱和度较低，而支气管 １０４例次ＢＡＬ检查过程中，患者ＳａＯ２均有不同 程度下降，心率均加快，经吸氧及暂停操作得以改 镜检查，特别是ＢＡＬ可能导致血氧水平进一步降 低，继而发生呼吸衰竭或心律失常等各种意外 。 善，患者均能耐受检查，未发生明显并发症。 ９６例患者肺泡灌洗液培养９１例（８３．９％）检出 病原微生物，５例（１６．１％）培养阴性或标本污染，对 无阳性结果的５例患者再次培养均检出病原微生 物。根据药敏试验结果应用敏感抗生素治疗后５— １４天，患者咳嗽减轻、痰量明显减少，体温恢复正 常，哕音减少或消失，ｘ线胸片示炎症吸收。其中８ 例患者肺部感染症状短期内改善后又继续加重，再 次行ＢＡＬ，肺泡灌洗液送检培养及药敏，更换抗生素 治疗后病情得以控制。最终９６例患者中８７例治 愈，９例不同程度好转。 １０４例次灌洗液培养中细菌检出９５例次 （９１．３％），真菌３例次（２．９％），细菌与真菌混合感 染者６例次（５．８％）。共分离出致病菌１８７株。其 中Ｇ 菌５２株（２７．８％），Ｇ一菌１２６株（６７．４％），真菌 ９株（４．８％）。具体培养结果见表１。其中单一致病 菌感染４５例次（４３．３％），２种及以上致病菌合并感 染５９例次（５６．７％）。 、 表１ １０４例次培养１８７株病原菌种类及构成比 ３讨论 外科术后患者由于疼痛不敢咳嗽、长期卧床以 及极度衰弱无力排痰等原因致使肺内分泌物滞留， 极易诱发肺部感染。另外，胃内容物的反流、气管切 通常将Ｐａ０２＜６０ ｍｍＨｇ列为ＢＡＬ的禁忌症之 一ｌ Ｊ。操作过程中ＳａＯ２＜８０％或心率＞１４０次／ ｍｉｎ及患者不能耐受，则需退出气管镜暂停操作，同 时加大吸氧，机械通气给予吸纯氧。待ＳａＯｚ≥９０％、 ｔ２，率回落及患者平静后重新操作 Ｊ。检查过程中 ｓａ０ 下降可通过提高检查熟练程度，缩短检查时 间，加强供氧和配合应用无创通气技术等手段来克 ，ｑ￣Ｅ７１。 有研究证实ｌ８Ｊ，在起始治疗时选择抗菌素不当， 可以增加感染患者的死亡率。因此合理选择抗生素 就是治疗肺部感染的关键所在。目前，严格控制预 防性应用抗生素已得到大家的共识。抗生素选择的 依据就是细菌培养和药敏实验。常规的痰培养由于 干扰菌群较多，特异性较差，影响病原学诊断结果， 往往不能达到理想效果。而支气管镜可直视支气管 腔内情况，能达到３—４级支气管，通过灌洗能直接 针对感兴趣区域吸取深部分泌物送检，可避免常规 吸痰的盲目性及杂菌污染。有报道称经支气管镜痰 菌培养结果的特异性高达８０％一１００％，敏感性达 ７０％一９０％，明显高于喉口取痰的准确性【 。支气 管镜不仅能够进行ＢＡＬ，还能直接清除支气管腔内 痰液、痰痂及血凝块，从而通畅气道，去除诱发感染 的因素。对于灌洗液培养阴性、临床又不能完全排 除其肺内感染的病例，应该再次行ＢＡＬ。 目前临床上的肺部感染致病菌种类不再单一， 多种致病菌导致的混合感染病例不断增多，这使得 临床上的经验性治疗往往不能奏效甚至失败，故明 确其致病菌类型并进行相应的药敏实验至关重要。 本组１０４例次培养中２种及以上致病菌混合感染者 ５９例次（５６．７％），且其药敏实验结果不尽相同，这 使得临床用药更加复杂多样，经验性及单一用药很 难使感染得以快速控制。 本研究９６例患者中，其中８例患者曾行２次有 效ＢＡＬ及灌洗液培养，间隔５—３Ｏ天，前后两次致病 菌培养结果均不相同，药物敏感试验也有较大差异， 从一而终的治疗方案显然不能奏效。因此对病原菌 的监测应贯穿于整个疗程。新的致病菌的出现可能 一１３６一 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｌａｂ Ｄｉａｇｎ，Ｊａｎｕａｒｙ，２０１１，Ｖ０ｌ ｌ５，Ｎ０．１ 与细菌耐药及交叉感染相关。 ［３］罗慰慈．现代呼吸病学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，１９９７：２７０． 本研究中根据药敏实验结果应用抗生素治疗 ［４］任少华，陈景龙，潜丽俊，等．以支气管肺泡灌洗液内毒素水平快 后，所有患者肺部感染均得到了有效的控制，且行 速诊断革兰氏阴性菌肺炎［Ｊ］．新医学，１９９９，３０（２）：７８． １５ｊＡＮＴＯＮＥＬＬＩＭ，ＣＯＮＴＩＧ，ＲＩＣＣＩＯＮＩ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ－． ｐｒｅｓ 一ＢＡＬ操作中未发生明显并发症。有研究表明早期气 ｓｕｒｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｖｉａ ｆａｃｅ ｍａｓｋ ｄｕｒｉｎｇ ｂｒｏｎｅｈｏｓｃｏｐｙ ｗｉｔｈ ＢＡＬ ｉｎ ｈｉｇｈ－ｒｉｓｋ 管镜灌洗治疗肺部感染可以使治愈时间明显缩 ｈｙｐｏｘｅｍｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，１９９６，１１０（３）：７２４． 短＿１。。。因此ＢＡＬ创伤小，污染少，诊断阳性率高，且 ［６］洪惠敏．经纤维支气管镜床边灌洗治疗食管癌术后严重肺部感染 操作简单，可于床边操作，能够早期快速的对肺部感 ３８例［Ｊ］．中华中西医杂志，２００４，５（１３）：４７． 染进行病原学诊断，避免了抗生素的不合理应用及 ［７］任少华．高危低氧血症患者在无创性正压通气支持下的支气管镜 检查［Ｊ］．世界急危重病医学杂志，２００４，１：９８． 细菌耐药的发生，对临床诊治具有重要的指导意义。 ［８］Ｂｏｃｈｕｄ ＰＹ，Ｇｌａｕｓｅｒ ＭＰ，Ｃａｌａｎｄｒａ Ｔ．Ｉｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌ Ｓｅｐｓｉｓ Ｆｏｎｎｎ．Ａｎｔｉｂｉ— 参考文献： ｏｔｉｃｓ ｉｎ ｓｅｐｓｉｓ ｌＪＪ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００１，２７（Ｓｕｐｐｌ １）：ｓ３３． ［１］晓源．纤维支气管镜在胸部手术并发症防治中地应用［Ｊ］．中国 ［９］张杰，张洪玉，翁心植．肺部感染的病原学诊断方法［Ｊ］．中国内 呼吸与危重监护杂志，２００３，２：３２７． 镜，１９９８，４（６）：６０． ［２］Ｇｒａｖｅｎ ＤＥ，Ｓｔｅｇｅｒ ＫＡ．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ｃｈａｌ－ ［１０］王守臣，赵爱军，刘宝江，等．早期气管镜灌洗治疗重度颅脑损伤 ｌｅｎｇｅｓ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｅｗ Ｈｏｆｉｚ，１９９８，６（２ 后肺部病变［Ｊ］．实用医学杂志，２００８，２４（６）：９７６． Ｓｕｐｐ１）：ｓ３０． （收稿日期：２０１０—０４—２３） 文章编号：１００７—４２８７（２（】１１）０１—０１３６—０２ 不典型川崎病４４例临床分析 赵红立，秦立波 ，李晶，姜春岩 （黑龙江省大庆油田总医院儿科，黑龙江大庆１６３０００） 不典型川崎病（ＫＤ）早期诊断困难，本文对近年 通过动态追踪观察，最后确诊时问延迟５—２２天。 来在我院住院的４４例不典型ＫＤ进行临床分析，以 １．２方法记录患者出现临床症状的时间及脏器 便及早诊断治疗。 受损的情况，血常规、血沉（ＥＳＲ）、血清Ｃ反应蛋白 １资料与方法 （ＣＲＰ）、白蛋白（ＡＬＢ）、蛋白电泳、肝功、尿常规和超 １．１对象２００４年９月一２００９年７月我科收治的 声心动检查的结果。 不典型ＫＤ ４４例，诊断符合第３届国际ＫＤ会议修订 ２结果 的标准…１。男２８例，女ｌ６例；年龄＜１岁５例，１—３ ２．１不典型ＫＤ主要临床表现的发生情况及出现 岁２０例，４—７岁１２例，７—１４岁，７例。初诊疾病： 的时间 除发热以外的５项典型表现中，本组患儿 上感１Ｏ例，结膜炎２例，肺炎６例，心肌炎３例，败 多数早期仅具备１—３项。少数患儿伴有烦躁、哭 血症１例，颈淋巴结炎４例，药疹５例，尿路感染２ 闹、安抚无效或全身不适的表现。见表１。 例，肾炎１例，传单１例，猩红热５例，腹泻病４例。 表１ ４４例不典型ＫＤ的主要临床表现出现时间特点（ｉｔ／，％） 发病天数 发热 皮疹 颈淋巴结肿大 杨梅舌唇红皲裂 球结膜充血 肢端脱皮 肛周脱屑 冠脉内膜增厚或扩张 ３ ４４ ６ ３ ４ １６ １ Ｏ １ ７ １６ １３ ｌ１ １３ ｌ０ ２ ６ —１Ｏ ４ ４ ３ ｌ １２ １ ７ ＞１０ ２ １ Ｏ ０ ３ Ｏ ２ 总计 ４４ ２８ １７ １８ ２９ ２１ ３ １０ ％ １０ｏ ６３．６ ３８．６ ４０．９ ６５．９ ４７．７ ６．８ ２２．７ ＊通讯作者
