广西科学研究与技术开发计划项目

广西科学研究与技术开发计划项目

合同编号： 项目名称： 承担单位：

受委托管理单位: 申请验收单位： 申请日期：

验收申请表

广西壮族自治区科学技术厅

二○○七年十二月制

单位名称 申 请 通信地址 验 联系人 收 单 邮政编码 位 单位性质 联系电话 电子信箱 （ ） 1.大专院校 2.科研院所 3.企业 4.其他 项目合同(或课题任务书)约定的项目实施起止时间 年 月－ 年 月 申请验收单位建议的验收日期 年 月 日 项目合同(或课题任务书)约定的目标任务与技术经济指标完成情况 1

提 交 的 验 收 文 件 和 资 料 目 录 2

主 要 完 成 人 员 名 单

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 姓 名 性别 出生年月 技术职称 文化程度 （学 位） 工 作 单 位 对完成项目的贡献 注：主要完成人员超过15人可加附页。

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项目投入产出基本情况表 参加单位数（个） 项目组人员情况(人) 项目经费情况(万元) 合计 合计 高级职称 中级职称 初级职称 博士 硕士 学士 其他 自治区财政市县财政其他拨款 单位自筹 银行贷款 科技经费 科技经费 引进技术（项） 集成应用技术（项） 工业新产品农业新品种新工艺(新方法、新材料新装置(新装申请登记计算（种） (种) 新模式)(项) (种) 备)(套) 机软件(套) 技术研发平科技信息服示范点 中试线 生产线 试验基地 台（个） 务平台（个） (个) (条) (种) (个) 项目 申请专利授权专利主要 发明专利 实用新型 发明专利 实用新型 （项） （项） 成果 国家标准 （个） 国外发表(篇) 行业标准 （个） 培养博士后(人) 地方标准 （个） 培养博士(人) 参加培训人数(人次) 企业标准 （个） 培养硕士 (人) 参与制定技情况 术标准(个) 国际标准 （个） 论文专著研国内发表究报告(篇) (篇) 举办培训班(次) 项目成果 应用情况 实际应用成果数 （项） 已商品化成果数 成果转让合同数 成果转让合同金额 （项） （项） （万元） 新增销售收入新增产值 新增利税 新增出口创汇效益分类 项目实施期（万元） (万元) (万元) (万美元) 间累计取得直接经济效益 的经济效益 间接经济效益 年增销售收入（万元） 预期项目完成后年增效益

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年增产值 (万元) 年增利税 (万元) 年增出口创汇（万美元） 申请验收单位意见 单位负责人签名: (单位盖章) 年 月 日 受委托管理单位或项目牵头承担单位意见 单位负责人签名: (单位盖章) 年 月 日

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自治区科技厅项目主管处意见 项目管理人签名: 年 月 日 处负责人签名: 年 月 日 自治区科技厅条件财务处意见 处负责人签名: 年 月 日

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填写说明：

1. 本表格为标准A4纸，竖装；必须打印，字体为4号字。

2. 合同编号：依据项目合同书填写。如果是课题，填写课题任务书中的任务书编号。

3. 项目名称：依据项目合同书填写。如果是课题，填写课题任务书中的课题名称。如有变更，以自治区科技厅批复文件为准。

4. 承担单位：指承担该项目（或课题）研究开发任务的单位。由两个以上单位共同承担时，原则按项目合同（或课题任务书）中承担单位的顺序由第一承担单位填写，如有变化，填写前，承担单位必须协商一致。

5. 受委托管理单位：依据项目合同书填写（如果没有请填“无”）。如果是课题，请依据课题任务书填写项目承担单位名称，并在名称后注明“（项目牵头承担单位）”字样。

6. 申请验收单位：由承担单位填写，名称必须与单位公章完全一致。两个以上单位承担的，原则由项目合同（或课题任务书）中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请验收之前，各承担单位必须协商一致。

7. 申请验收单位的其他信息按以下要求填写： （1）单位名称：即封面上的申请验收单位。

（2）通信地址：指申请验收单位的通信地址，要依次写明市、县（城

区）、街（路）和门牌号码。

（3）联系人：是指申请验收单位的该项项目负责人。

（4）联系电话：填写申请验收单位的该项项目负责人的办公电话和

手机。

（5）电子信箱：填写申请验收单位的该项项目负责人的电子邮件地

址。

（6）单位性质：填写申请验收单位的性质，在所列的类型中选择一

类并在括号中填上相应的数字。

8. 项目合同(或课题任务书)约定的项目实施起止时间：依据项目合同书填写项目实施的起止时间(如果是课题，依据课题任务书填写课题实

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施的起止时间)。

9. 申请验收单位建议的验收日期：填写申报验收单位建议自治区科技厅组织项目验收的具体日期。

10.项目合同(或课题任务书)约定的目标任务与技术经济指标完成情况：对照项目合同（或课题任务书）的约定，简要扼要描述项目（或课题）约定的目标任务与技术经济指标完成情况，重点是考核指标的完成情况。

11.提交的验收文件和资料目录：指按照规定应由申请验收单位提供的主要文件和技术资料的目录。按如下顺序填写： （1）合同书或任务书、协议书；

（2）自治区科技厅同意调整项目的批复文件； （3）项目实施工作总结报告； （4）项目实施技术总结报告； （5）项目经费决算表；

（6）自治区财政补助经费的专项审计报告； （7）行政审批文件或证书； （8）设计与工艺图表； （9）检测报告（或检验报告）； （10）现场查定报告；

（11）专利证书或专利受理通知书；

（12）技术标准文本以及批准（或备案）的证明材料； （13）已发表的论文、专著； （14）经济效益的证明材料； （15）农业田间测产报告； （16）用户使用情况报告； （17）除上述材料以外的其他材料。

12.主要完成人员名单：由项目（或课题）完成单位根据研究开发人员对完成项目的贡献大小顺序填写。并应得到所有完成单位的认可。 13.项目投入产出基本情况表：除了“预期项目完成后年增效益”的4个指标填写预期数据外，其余指标均填写项目实施期间投入产出的数据。

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