医院按疾病诊断相关分组(DRG) 付费实施工作实施方案

施工作实施方案

按疾病诊断相关分组（DRG）付费（以下简称DRG付费）是医疗保障体制改革的重要内容，涉及医保基金管理方式的重大变化及医院运营管理机制的根本转变。根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）及《安徽省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案》（皖医保秘[2021]123号）文要求，2022年1月1日起，我院作为市首批DRG付费试点医院正式进入实施运行阶段，现根据相关文件要求结合我院实际，制定本实施方案。

一、工作目标

通过开展DRG付费改革试点，发挥医保支付方式指挥棒作用，进一步建立完善医疗机构自我约束机制和风险共担机制，更好地发挥医保对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，提高基金使用效益，维护参保人员利益，提升医疗机构管理现代化、科学化、精细化水平。

二、成立领导组织 组 长： 副组长： 成 员：

领导小组下设办公室，设在医保办，兼任办公室主任，为办公室副主任。

领导小组办公室下设五个工作小组，具体如下： 1、综合协调组:由医保办牵头 2、病案质量管理组:由医务科牵头 3、信息技术组:由信息科牵头 4、绩效考核组:由经管办牵头

5、药品、耗材管理组：由药学部、医工部分别牵头 三、职责任务

（一）领导小组工作职责任务

1.对DRG付费实施工作全面指导、决策、部署和统筹推进； 2.审议工作方案和责任分工；

3.监督、指导DRG付费各项工作的运行；

4.定期审议工作中重大问题的解决方案，评价各部门工作推进情况。

（二）领导小组下设办公室职责任务

1.贯彻执行领导小组各项决策、部署和技术指导； 2.传达落实DRG付费各项管理制度、整体计划和措施； 3.制定DRG付费各环节实施方案，协调各部门工作对接； 4.统筹协调DRG付费工作中各项任务，做好工作计划、安排部署和督促落实，确定各部门职责分工；

5.组织对全院人员进行DRG付费相关政策、操作的培训、指导、宣传和交流；

6.配合市医保中心对DRG付费相关数据的上报、反馈和分析； 7.组织领导小组成员对医院每月DRG付费运行情况进行总结、分析、梳理、点评。

（三）工作小组职责任务 1、综合协调组

做好与市医保局、医保中心的工作对接，加强沟通交流与联系；按照DRG付费工作要求，制定并细化工作方案、计划并确定责任分工；组织协调全院推进DRG付费工作并进行督导；组织全院各级政策宣传、培训工作；完成领导小组安排其他工作。

2、病案质量管理组

负责医院归档病历的全面质量检查、病案书写培训，考核、分析和质量控制工作；督导临床科室疾病诊断编码和手术治疗编码的规范填写；做好编码对照工作，确保准确性；负责医保病例的及时反馈，错误数据的效验更新：完成领导小组安排其他工作。

3、绩效考核组

负责医院绩效考核管理工作，主动适应和积极配合DRG付费工作，健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为目的的绩效管理考核机制，促进DRG付费工作稳定有效推进。

4、信息技术组

定期完成数据采集，按规定时间、规定格式上报；按要求完成信息系统院端与医保中心端的对接、更新，保证上传数据的及时、准确；确保DRG付费各项信息网络工作的落实；完成领导小组安排其他工作。

5、药品、耗材管理组

负责按DRG临床路径要求，做好各病种药品、材料使用的合理性分析，强化药品、耗材成本控制及管理。

（四）各职能部门职责任务

各部门要严格按照要求落实各项工作任务，及时掌握、推进本部门工作进展，涉及重大问题要主动提请领导小组协调解决，推动DRG付费工作顺利进行。

1.医保办主要负责牵头开展 DRG 付费管理工作。负责制定管理制度和工作流程，负责院内外沟通协调，做好基金管理，包括DRG 付费政策宣传、培训、反馈、考核；

2.医务科主要负责规范医生诊疗行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗，保障病案质量，督促临床学科成立科室内部 DRG 付费管理工作小组；

3.病案室主要负责病案数据整理，确保病案的准确性、完备性，包括但不限于向信息中心提供有效病案诊疗数据、规范临床科室填写病案首页、编码的修订、病案诊疗数据的反馈；确保病案能正确入组，编码正确。

4.信息科主要做好数据的提取和整理，负责 DRG 付费的信息工作，包括但不限于病案首页上传以及 DRG 付费相关信息系统改造；

5.质控办主要平衡好质量和成本的关系，做好病组临床路径。负责落实临床路径的制定及保障实施；

6.护理部主要做好不可收费耗材成本管控，负责保障护理质量，规范收费；

7.药事办主要做好病组的合理用药，负责 DRG 付费中药品、成本控制及管理；

8. 医工部主要做好病组的耗材合理使用，负责 DRG 付费中耗材成本控制及管理；

9.绩效办主要做好绩效考核方案的优化调整，负责DRG 付费下的绩效考核和学科建设；

10.财务科主要做好病种成本的测算，负责DRG病种成本核算及配合医保办对DRG款项的对账；

11.人事科主要做好人力资源合理配置，控制人力成本； 12.其他部门须积极支持医院 DRG 付费管理工作。 四、保障措施

（一）加强组织领导。各相关部门要切实提高思想认识，制定进一步细化方案和举措，明确分工，责任到人，全面组织实施。相关部门加强政策指导、总结评估和督促检查。

（二）切实履行职责。各相关部门要在各级文件确定的方向和原则基础上，再细化、实化、具体化工作举措，突出重点方面和关键环节。各相关部门要根据各自工作职责，明确工作目标和工作任务，确保不折不扣完成各项工作任务。

（三）提高认识、转变思想。各部门、科室要进一步提高认识，转变思想，充分把握DRG付费实施的重要性、紧迫性，理顺思路，优化病种结构，不断推进医院精细化管理、更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值，更好适应国家、省（市）DRG付费方式改革。

附件：三院基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费工作任务分解表

主要内容 1、综合协调组 (1)组织医院DRG付费试点工作小组做好与市医疗保障局DRG付费试点工作的对接，加强与上级医保管理部门的沟通交流和联系; (2)按照市医保局DRG付费工作安排，制定和细化我院DRG付费试点工作方案工作计划和责任分工; (3)组织、协调医院DRG付费试点工作组开展工作并进行督导; (4)组织DRG付费试点工作在医院内的宣传、培训工作; (5)完成领导小组安排的其他DRG付费试点工作任务。 2、病案质量管理组 (1)负责医院归档病历的全面质量检查、病案书写培训、 考核、分析和质量控制工作; (2)督导临床科室疾病诊断和手术名称编码的规范填写; (3)配备专职编码员做好编码对照工作，确保编码转换的准确，及时与信息科对接保证上报正确率；（每月9号完成编码对照，11号-13号完成效验）； (4)负责完成病案首页医疗质量的全员培训工作； (5)按时完成病案反馈，及时与相关科室对接，确保反馈内容准确性；（每月20号-月底完成病案反馈调整） (6)完成领导小组安排的其他DRG付费试点工作任务。 3、信息技术组 (1)采集医院医保信息数据，按规定时间、规定格式上报；（每月10-11号完成第一次上传，15号前完成再次上传） (2)上报情况及时与病案室沟通，共同效验编码准确，数据完整，无遗漏； (3)按时完成医院系统与医保系统的对接和运行维护，确保上传数据的准确性和及时性； (4)确保医院DRG付费试点各项网络工作的落实； (5)完成领导小组安排的其他DRG付费试点工作任务。 4、绩效考核组 负责医院绩效考核的管理工作，主动适应和积极配合医保支付方式改革政策，健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的绩效管理机制，促进DRG付费试点工作在医院的落地实施。 5、药品、耗材管理组 （1）药事办负责 DRG 付费中药品、成本控制及管理。 （2）医工部负责 DRG 付费中耗材成本控制及管理。 分管领导 责任部门 ** 医保办 ** 医务科 ** 信息科 ** 经管办 药事办 医工部 **