《患者十大安全目标》：
1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 2、提高用药安全
3、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
4、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 5、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 6、建立临床实验室“危急值”报告制度 7、防范与减少患者跌倒事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、主动报告医疗安全（不良）事件 10、鼓励患者参与医疗安全
第一章 认定、识别系统
目的：完善医疗过程中重要环节的认定与识别系统，提高医务人员对患者识别的准确性，防范识别错误。
要求：
一、健全与完善患者识别制度，尤其在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查八对制度，至少同时使用二种患者识别的方法（不得仅以床号作为识别的依据）：
二、在实施任何介入或有创、高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者沟通，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。
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三、完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。
具体措施：
一、强化各项查对制度的实施，严格执行“三查八对” 1、转抄的医嘱要做到二人核对，转抄者医嘱本、医嘱单上签全名。
2、每周总查对医嘱2次，包括床头标记和各种执行卡，并有查对登记本，查对人员要签全名。
3、执行一切医嘱均要严格执行“三查八对”
三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。
八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 4、一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用，特别是使用毒、麻、限、剧药及静脉用药，更要反复核对。
5、清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，瓶盖及药瓶有无松动及裂缝，药液有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。
6、给药前，询问患者有无过敏史，麻醉药在使用后要保留安瓿备查，并进行登记。
7、输血前要经两人查对（查对采血日期、血液有无凝血溶血现象，血袋有无泄漏、输血量、供血者与受血者的姓名与血型、交叉配合结果等），并在医嘱单、输血单上签名，输血过程中注意观察反应，血液输完后保留血袋备查，确无问题后方可处理。
8、使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期及灭菌效果指示标记是否达到要求。
具体由护理部组织实施并定期检查，将检查情况记录在案，发现
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问题及时整改。
二、强调各种有创检查、治疗措施的确认与实施对象的确认 1、严格执行医院的病例讨论制度，告知与签字制度。 2、进一步强调手术前的讨论，以确定正确手术方式：高危及病情复杂的三、四类手术术前须对拟实施手术的手术方式、术中可能出现的问题及应对措施进行讨论，一、二类手术在各医疗小组内讨论，并按照讨论意见实施。
3、其他各种有创检查与治疗前的确认：在实施诊疗前必须在治疗或检查小组内讨论，认定其方法的合理性及可能出现的问题及应对措施，并按照讨论意见实施；
4、各种有创检查、治疗前必须执行告知与签字制度，医务人员必须主动将有创诊疗措施的合理性、必要性、可能出现的问题及应对措施向病人充分说明，在得到病人的确认和签字后方可实施。
具体由医务科组织实施并定期检查，将检查情况记录在案，发现问题及时整改。
三、完善并落实关键流程识别措施
1、急诊与病房、手术室、ICU之间，手术室（麻醉）与病房、ICU之间，产房与病房之间必须严格交接病人，交接后签字确认。
2、交接要求：
急诊与病房、手术室、ICU之间交接病人时，必须床旁交接，须注意病人的静脉通道、呼吸道、生命体征等，交接完成后签字确认。
手术前在病房必须了解病人术前签字、配血、检查结果、术前用药、皮试、病人皮肤准备、各种引流、影像学资料、随身物品等以便手术室确认。
手术室（麻醉）接收病人时必须确认病人的姓名、性别、年龄、科室、床号及手术名称，如实记录病人的术前情况：术前签字、配血、
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检查结果、术前用药、皮试、病人皮肤准备、各种引流情况、影像学资料、病人物品等。
手术室（麻醉）接收病人时必须确认病人的姓名、性别、年龄、科室、床号及手术名称，如实记录病人的术前情况：术前签字、配血、检查结果、术前用药、皮试、病人皮肤准备、各种引流情况、影像学资料、病人物品等；
手术室（麻醉）与病房、ICU之间交接病人时，必须交接病人的姓名、性别、年龄、科室、床号及手术名称，如实记录病人的生命体征、静脉及呼吸通道情况、切口部位、引流情况、敷料情况、皮肤情况、病人物品、影像学资料、手术中病人特殊情况等；
产科病人在进入产房时必须交接确认：姓名、床号、胎心、宫缩、是否破膜、羊水情况、宫颈扩张情况、血压、用药情况等；
产妇出产房时必须交接：产妇姓名、床号、生命体征、各类管道、分娩概况、出血量、宫底高度、伤口情况，新生儿母亲的姓名及床位、面色、体温、呼吸、体重、皮肤及脐部等，并如实记录；
3、各类交接由护士完成并填写记录，特殊情况（病人病情危重，生命体征不稳定，手术中病人病情特殊变化等）由医生一同交接并签字确认；
4、各科室建立登记本或登记单，由护理部统一保管。 具体由护理部组织实施并定期检查，将检查情况记录在案，发现问题及时整改。
四、建立使用“腕带”作为识别标示制度
建立特殊病人佩戴“腕带”制度，用于院前急救病人、手术病人、昏迷病人、无自主行为能力的病人、病情危重病人。一般戴于患者左腕部，腕带上记病人的姓名、性别、年龄、诊断，特殊情况可戴于四肢其他各部。
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第二章 病房、门诊安全用药
目的：加强病房、门诊药品的存放及使用的管理，减少药物使用的差错事故，防止药物的不良反应，提高病人用药的安全性。
要求：
一、病房药品存放与保管：
制定病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查等相关规定，存放毒、麻、剧药物管理制度必须加强，并按规定要求完成；制定病房药柜存放高危药品的规定：高危药品必须单独存放，不得与其他药品混合存放，并有醒目标志。高危药品包括：高浓度电解质（氯化钾、磷化钾、超过0.9%的氯化钠），肌松药，细胞毒化药品等；加强麻醉药品的管理；病房药柜的注射剂、内服药与外用药严格分开放置。
二、药品使用医嘱的下达与转抄：
开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时注意配伍禁忌； 所有医嘱、处方转抄和执行时必须坚持查对原则，门诊处方书写必须工整，减少因字迹不清造成的错发现象，门诊收费处、药房注意核查处方。
三、防范与处理药物的不良反应：
病房建立药物不良反应登记、上报制度，尤其是对重点药物用药后的观察制度和程序，医生、护士知晓观察制度和程序，认真执行，并做好登记；
进一步完善输液安全管理,严把药物配伍禁忌关,控制静脉输注流速、预防输液反应；
药师为门诊患者提供合理用药的方法和不良反应的服务指导。 具体措施：
一、病房药品存放与保管：
1、病房小药柜所有药品，只能供应住院病人，按医嘱使用，其
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他人员不得私自取用。
2、病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作并按季盘库。
3、各病房基数药品由护士长指定专人专柜保管，基数药品的品种及数量要与药房组长商定，清单一式两联，病房、药房分别存档，基数药品如需要更改时调整时，需双方负责人同时签字。
4、药品应按品种、规格、剂型、用途或储存要求分类陈列和存放。
①不同性质的药品不能混放，药品与非药品，内服药与外用药，易串味药品与一般药品应严格分开存放。
②病区药柜的注射剂、内服药与外用药严格分开放置，包装易混淆的药品也应分开存放；特殊管理药品应专柜存放。
③高危药品不得于其他药品混合存放，必须单独存放，有醒目标志，高危药品包括：高浓度电解质（氯化钾、磷化钾、超过0.9%的氯化钠），肌松药，细胞毒化等药品。
5、需要麻醉药品的病房应写申请，应根据病房的不同及病人需求考虑适当存放并由护理部主任、护士长签字，在药房备案；毒、限制药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，专册登记，并按需要保持一定基数。使用后由医师开专用处方，向药房领回；每日交接班时，必须交点清楚。
6、领回掌握“先进先出”、“近期先发”的原则，按批号先后顺序，效期时间分发药品。
7、定期清点，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用，并报药剂科处理。
8、药剂科中心药房应每季度下病房对病房小药柜进行抽查，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、限
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制药品管理是否符合规定。定期小结各病房管理情况，并上报药剂科及院办公室，各病房护士要积极配合。
二、药品使用医嘱的下达与转抄：
1、医生开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时态度要严谨，应按病情慎重选择药品种类、剂型及规格、剂量与用法，注意配伍禁忌。
2、所有医嘱和处方转抄和执行时必须坚持查对原则，认真遵循。 3、门诊处方书写必须工整，减少因字迹不清造成的错发现象，门诊收费处、药房注意核查处方，当字迹不清楚时，要建议医生重开处方。
4、门诊药师再发放药品时有医务解答病人的有关用药的疑问。 三、防范与处理药物的不良反应：
1、病房建立药物不良反应登记本、如实记录本科内的药物不良反应，并填写药物不良反应登记表及时上报药剂科。
2、建立药品不良反应事件的处理流程：
药品不良反应定义：在正常用法、用量情况下，患者在给药过程中或给药后，出现的可能与所用药物有关的不良症状。
⑴若患者情况紧急，不论判断如何，都应及时对症处理，并把药品不良反应因素列入对原因的考虑之列，再次详细询问既往史，并避免使用过敏发生率高的药物。
⑵对本事件是否为药品不良反应做出判断，若判断有困难，请示上级医生或反馈给药品不良反应监测委员会。
⑶同医院药品不良反应监测人员联系，并妥善保存原始资料，等待药物不良反应监测人员的进一步处理。
⑷—旦判断是药品不良反应，填写药品不良反应报告表，内容详尽；
⑸与患者及家属的相关解释工作请药剂科专职人员协助。
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药物不良反应监测联系人： 电话：
病房处理药品不良反应事件流程
不良事件出现 判 断 药品质量问题 询问药剂科 药品不良反应 积极对症治疗 科室当班护士或安全员 医院 保存患者资料妥善处理 不良事件调查和资料汇总 协助安全员登记报表 医院 委员会 判断不良事件的真伪 妥善处理有关纠纷 上报不良事件报表 门诊处理药品不良反应(ADR)事件流程
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可疑ADR事件 门诊诊室 药房窗口 药房ADR登记药师 否
初步判断是否为ADR事件 是 填写门诊ADR登记表 另行处理 登记表交给ADR监测联系人 ADR监测联系人上报ADR报表
3、对重点药物用药后的观察制度和程序，并认真执行，并做好登记
⑴ 患者在门诊接受注射治疗后能留院观察30分钟，并且一旦在观察期间患者出现过敏性休克，也能在院内对其进行及时救治，进而可降低其死亡率。
⑵ 用药后护士必须做到一问、二看、三观察。一问：问病人有无过敏史；二看：看病人一般状态；三观察：观察药物反应及用药效果，有故障要及时处理。
⑶ 用药应观察患者症状、体征、脏器功能参数、实验室检查结果，用以判断给药过程中、用药后患者对治疗的反应以及可能的药品不良反应，及时发现和处理发生的问题；对病情严重，使用安全系数小的药物的患者，观察尤其应该仔细；
⑷ 注意特殊人群的用药安全（包括新生儿、小儿、老年患者、怀孕妇女、哺乳期妇女）；
附：用药后需重点观察药品（底页） 附：部分重要药物使用注意事项（底页）
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4、进一步完善输液安全管理,控制静脉输注流速、预防输液反应；
需控制滴速的药品：
β－内酰胺类药物（在心功能正常时）30分钟至1个小时滴完为最佳。
氨茶碱静脉注射时宜慢，时间不少于10分钟，静脉注射时需稀释成＜25mg/ml稀释液，注入速度每分钟＜10mg为宜。
安定静脉注射时宜慢，不少于15分钟。
硝普钠、硝酸甘油、欣康根据病人血压调整滴注速度。 克林霉素、克林霉素磷酸酯、林可霉素静滴时间不少于1小时。 西地兰静脉注射前必须了解血钾是否低于正常，速度宜慢。 氯化钾静脉滴注浓度小于0.3%，浓度和速度根据临床病情和血钾浓度而定。（禁止静注）。
万古霉素、去甲万古霉素静脉滴注时间不少于1小时。 5、实施患者发生输液反应的应急预案
⑴立即停止所输液体，重新更换液体和输液器。 ⑵报告医生并遵医嘱给药。 ⑶情况严重者应就地抢救。
⑷详细记录患者的生命体征、输液反应过程及抢救过程。 ⑸及时报告医务部、护理部、医院感染管理科、药剂科。 ⑹填写输液反应卡。 ⑺按规定进行实物封存。
封存需有医务部人员及患者本人或其代理人共同在场进行。 封存标本需在封口处医患双方签注姓名、日期和时间。 封存标本由医务部保管和处理。
发生输液反应的应急处理流程
发现输液反应
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停止输液、更换液体和输液器具
报告医生
遵医嘱处理、抢救
观察病情，详细记录 报告医务部、护理部、医院感染管理科、药剂科 医患双方在场封存标本 6、在静脉输液时，严格执行操作规程，应避免出现静脉输液危象（气栓型危象、重度过敏危象、超高热型危象、负荷过重型危象和晕厥型危象）。
静脉输液危象临床表现：
⑴气栓危象：在静脉输液过程中，造成气体输入静脉，是气栓型危象的主要原因。
病人表现为：眩晕，皮肤苍白，紫绀，呼吸困难，心动过速，后背痛，伴有窒息感，呈濒死状态。检查时，胸前区在短时间内可闻及很响亮的水泡音。心电图检查呈急性心肌缺血和急性肺心病样改变。 血气分析为低氧血症，二氧化碳分压增高。
⑵负荷过重型危象：（急性肺水肿）静脉输液过快，输入液体量过多，使循环血量急剧增加，心脏负担过重引起。
病人突然感到胸闷，呼吸困难，紫绀、大汗、咳嗽、咳泡沫血痰、烦躁不安、被迫端坐、脉搏细弱无力、四肢厥冷，可诱发心力衰竭而
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死亡。听诊：肺部布满湿性罗音。
⑶重度过敏性危象：在治疗过程中输入原料不纯的抗生素、磺胺类及特异蛋白制剂，过敏体质的病人都可引起过敏。
病人表现为胸闷、气短、面色苍白、冷汗、紫绀、头晕、眼花、烦躁不安、抽搐、血压下降、意识丧失、大小便失禁、重者喉头水肿，病人呈濒死状态。
⑷超高热型危象：超高热型危象的原因众多， 药品及器具质量不纯，环境不洁及无菌技术操作不严格，液体中加入药品过多， 病人体弱、病情危重、对药物耐受性较差等， 都可以引起朝高热型危象。
病人表现为突然寒颤，体温高达40度以上，神志不清，烦躁不安、脉快、血压下降，如不及时抢救，可危及生命。热源反应的特点为输液过程中骤然出现，持续时间短，不伴有其他特有症状和体征。
⑸晕厥型危象：病人体质弱、精神紧张、注射疼痛刺激、不良环境等引起晕厥的诱因。
病人表现为心跳缓慢、心肌收缩无力、脑缺血、突然晕倒、出汗、面色苍白、口唇甲床发干、脉细速、血压下降或测不到，呼吸加快，呈迷走神经亢进样反应。
7、严把药物配伍禁忌关,药品使用前必须严格依照药物配伍禁忌指南，避免配伍禁忌；
第三章 特殊情况下医务人员的沟通
目的：确保在特殊情况下各种诊疗措施的正确实施，防范因信息传送过程中错误而引起的患者安全事故。
要求：
一、对紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述；在执行医嘱时有双重检查的要求（尤
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其时在超常规用药情况下），事后应准确记录，
二、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其它重要的检查（包括医技科室、其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检查结果与报告时间和报告者的姓名、工牌号与电话，进行确认后方可提供医生使用。
具体措施：
一、紧急情况下口头医嘱的下达与执行
1、对紧急抢救急危重症的特殊情况下，医生下达的口头医嘱必须规范，表述清晰，要求用普通话下达口头医嘱，要正确说明药物名称（全称）、剂量、用法，特殊仪器的参数等；
2、对医师下达的口头临时医嘱护士应向医生重复用普通话背述，尤其时在超常规用药情况下（尤其时在超常规用药、重要仪器参数的调整等情况下），事后应准确记录；
3、护士执行前再由医生或另一名护士确认后方可实施； 二、“危急值”的接收与记录
1、科室建立“危急值”电话通知记录本，统一放置与电话旁，方便记录，接听“危急值”电话的必须是本院职工；
2、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其它重要的检查（包括医技科室、其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录，进行确认后方可提供医生使用；
3、记录内容：电话通知时间、科室、病人姓名、床位、项目、结果、电话报告人姓名及胸牌号，若电话接听人员不愿报告姓名，接听者可电话通知报告科室主任。
第四章 防止手术患者、部位及术式的错误
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目的：建立并执行手术病人手术前确认制度及手术部位作标记的制度，加强有创诊疗前的讨论制度，防止手术患者、部位及术式的错误
要求：
一、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术所需必要的文件资料与物品（如：病例、影象学资料、术中特殊用药等）均已备妥。
二、有术前由手术医师在手术部位作标记的制度与规范，并主动
要求患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。
具体措施：
一、手术前确认制度与程序 1、接前查对
⑴ 接前根据电脑系统输出的手术病人接送通知单，与电脑内手术安排表进行核对，内容包括手术房间、手术次序、病室、床号、病人姓名、年龄、性别、诊断、手术名称； ⑵ 按手术程序单安排接病人。 2、病室查对
⑴ 手术程序单与病人床头卡的床号、姓名、性别查对； ⑵ 检查手术病人的术前准备完成情况（术前签字、配血、检查结果、术前用药、皮试、病人皮肤准备、各种引流情况、影像学资料、病人物品等）；
⑶ 根据医嘱查对所带入手术室的文件资料与物品（如：病例、影象学资料、术中特殊用药等）；
⑷ 核对手术病人的腕带及手术部位标示是否正确。 3、进手术房间查对
⑴ 巡回护士按病历牌首页核对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号；
⑵ 按手术医嘱核对手术名称（包括手术部位），文件资料与物品（如：病例、影象学资料、术中特殊用药等）；
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⑶ 与病人本人核对腕带上的床号、姓名、住院号。 二、手术部位作标记的制度与规范
1、手术病人在手术前一天必须确定手术方式，并确定手术的入路；
2、手术前一天由手术医生在病人拟订手术的部位做标记，并保留至手术开始；
3、手术中可能调整手术方案并更改手术入路者，手术前必须向病人说明；
4、手术前切口标记要在术前谈话后立即完成；
5、在手术前没有进行标记的病人不能接入手术室，待切口标记后在接入手术室；
6、本规定针对择期手术病人，急诊手术除外。
第五章 严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
目的：加强医务人员手部卫生与手术后废弃物管理，为了减少医疗行为导致的院内感染，避免手术后废弃物造成的环境污染
要求：
一、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生管理规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障；
二、制定并落实医护人员在手术操作过程中、使用的无菌医疗器
械（器具）、手术后的废弃物应当遵循的医院感染控制的基本要求。
具体措施： 一、手部卫生管理 1、洗手设备：
⑴ 病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。
⑵ 用液体皂洗手液洗手，如用肥皂应保持清洁、干燥。
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⑶ 可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。如使用擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
⑷ 不便于洗手时，如治疗车、换药车上应配备快速手消毒剂。 2、洗手指征：
⑴ 接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
⑵ 进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、 新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
⑶ 接触血液、体液和被污染的物品后。 ⑷ 脱手套后。
3、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、 指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。 正确的洗手方法步骤如下：1．掌心对掌心搓擦。2.手指交错，掌心对手背搓擦。3.手指交错，掌心对掌心搓擦。4.两手互握，互搓指背。5.拇指在掌中转动搓擦。 6.指尖在掌心中摩擦。7．手腕部在拇指与食指握成的环中转动搓擦。
4、手消毒指征：
⑴ 进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。 ⑵ 接触血液、体液和被污染的物品后。 ⑶ 接触特殊感染病原体后。
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5、手消毒方法：
⑴ 用快速手消毒剂揉搓双手。 ⑵ 用消毒剂浸泡双手。
6、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手，刷手或泡手时间必须符合要求。
二、手术操作过程中、使用的无菌医疗器械（器具）基本要求： 1、手术人员一经“洗手”，手臂即不准再接触未消毒物品，穿无菌手术衣后，背部、腰部以下和肩部以上都认为是有菌，不能接触；同样，手术台边缘以下的布单也不要接触，器械台及手术台边缘必须下垂30公分，无菌桌应铺四—六层，手术器械不能超过器械桌栏杆以外。
2、不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。如果坠落到无菌布单或手术台边以外的器械物品不准拾回再用。
3、手术中如手套破损或接触到有菌的地方，应另换无菌手套；前臂或肘部碰触有菌的地方，应另换无菌手套；前臂或肘部碰触有菌地方，应更换隔离衣或加套无菌袖套；无菌巾、布单等物，如被弄湿，其无菌隔离作用不再完整，应立即更换，如条件不允许，也应该加盖干的无菌单。
4、在手术进程中，同侧手术人员如需调换位置时，应背对背移位。
5、暂时不用的器械、用物摆放在器械桌上，并用无菌巾覆盖，尖锐器械、缝针应尖朝上，以防穿透无菌敷料被污染；需植入体腔内的物品，使用时应用专用器械或无菌敷料夹持不能直接用手接触。
6、 污染手术行隔离技术：在切开空腔之前，应用盐水垫保护周围组织，并及时吸除外流的内容物，被污染的器械、敷料应放在污染盘内，不再使用。如器械须用碘氟液处理在使用，手术人员手套应用消毒液冲洗或更换。
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7、尽可能限制参观人员数，减少污染机会。参观手术时，不能站得太高，离手术太近，也不可经常在室内走动。
三、手术后的废弃物管理
1、各科室人员进入手术室必须严格遵守医疗废物管理法规要求和操作规程，必须做好医疗废物的分类、保管和处理工作。
2、医疗废物应存放于指定防渗、防锐器穿透的专用包装物或密闭的容器内。黄色污物袋存放医疗废物（传染性废弃物必须使用双层黄色污物袋收集）；黑色存放生活垃圾。“手术室常见医疗垃圾分类表”附后。
3、锐利器盒收集损伤性废物，感染性、化学性的医疗废物必须有明显的警示标识。
4、医疗废物不得露天存放，总务科要每天组织落实对手术室垃圾清理2次，污物桶满3/4时必须随时清理。
5、当发现有医疗废物流失、泄漏、扩散或发生意外事故时，应立即通知总务科和医院感染管理科进行处理。
6、对转出医院的医疗废物每次必须有登记，并且要与医疗废物处置单位有交接记录，资料保存三年。
手术室常见医疗垃圾分类表
容器名称 利器盒 中桶外套黄色袋子 所盛装的垃圾名称 针头、缝合针、解剖刀、手术刀片、备皮刀、手术锯 所有玻璃制品包括玻璃安瓿、玻璃试管、载玻片、处理方法 送焚烧炉焚烧 与大输液瓶子一青霉素瓶子（注：过期药物和专科特殊药瓶按其同处理 要求实行集中有效销毁处理）。 人体组织及器官、法定传染病人的所有废物 血袋、尿袋、抽血用过的注射器、取过标本的器 不可回收双 具 层黄色袋送焚烧炉焚烧 废弃检验标本、用过的培养基，菌种等经初步无子 害化 棉球、棉签、纱布、输液帖、压舌板、敷料 18
一次性使用后物品（尿壶、便盆、窥器、中单、引流袋、引流管、导管） 一次性使用后的口罩、帽子、手套、鞋套 可回收黄色 袋子 未接触病人的注射器、输液器、输液袋等 所有药品、一次性物品外包装，输液卡，大输液瓶盖 黑色袋子 非传染病人用过的奶瓶、纸巾、一次性杯子、一次性餐具、剩余食品、水果皮 非传染病人用过其他生活废弃物 毁形后送回收站 送生活垃圾站
第六章“危急值”报告制度与管理
目的：为保证急、危重病人重要的辅助检查结果回报的及时性，以确保临床的需要，为急、危重病人的处置及治疗措施的更改提供及时、准确的咨询服务
要求：
一、临床实验室根据我院就医患者情况，选定出适合我院的“危急值”项目，并制定“危急值”报告制度；
二、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的危急重症患者；
三、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如标本采集、储存、运送、交接、处理规定、并认真落实。
具体措施：
一、临床实验室根据我院就医患者情况，选定出适合我院的“危急值”项目，并制定“危急值”报告制度
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1、检验科经相关资料查询并结合本院各临床科室实际情况，特制定选定出适合我院的“危急值”项目： 危急值项 危急值范围 血 钾 >6.0； <3.0 血 钠 >155；<125
血 钙 >3.5；<1.5
血 糖 >20；<2.5 CK-MB >100
PT >30
APTT >150 白 细 胞 >30；<1.0 血红蛋白 <50 血 小 板 <50 血 气 随到随做立即报告
2、心电图检查“危急结果”包括：
急性心肌梗死、明显的高钾、低钾、急性肺栓塞、急性心包炎 二、危急值报告：
重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的危急重症患者
1、凡危急值项目达到规定的危急值时，经复查和审核后，检验人员立即采用电话通知相关临床科室，并做好详细记录；
2、记录内容包括：电话通知时间、科室、病人姓名、床位、项目、结果、电话接听人姓名及胸牌号；
3、若电话接听人员不愿报告姓名，检验人员可将危急值结果报告相关科室主任；
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4、在半小时内将正式检验报单送往临床科室。 三、“危急值”报告项目的质量控制规定
分析前质量控制是决定检测结果“真实准确”的前提，其过程复杂，参与的人员较多，包括了临床医师、护士、护工人员以及受检者本人。任一环节的疏漏和不规范均可导致检验结果的误差。据统计有70%的实验误差来自于分析前因素，为保证检验结果真实可靠和有效，针对分析前阶段可能影响检测结果的各个环节采取如下措施，
1、临床医师应根据病人病情，从循征医学角度掌握急诊检验项目指针，选择最直接、最合理、最有效、最经济的检验项目提出申请，申请单填写必须字迹清楚，信息详细，否则退回重填；
2、标本的采集：护理人员根据医生医嘱按照静脉血液采集作业指导书或动脉血液采集作业指导书正确采集样本，贴好标签，标签要求字迹清楚、工整且不易脱落，做好记录后由护理人员或护工立即送检；
3、抗凝剂的正确使用：
⑴ 血常规检测:使用EDTA-K2抗凝管，采集血标本2ml，充分缓和混匀,避免溶血和凝块形成；
⑵ 凝血三项检测:正确采集静脉血1.8ml，加入含32%枸椽酸钠0.2ml的试管中，充分缓和混匀；避免溶血和凝块形成；
⑶ 血钾等其它生化检测；一律使用肝素抗凝管；采集静脉血2-3ml,混匀；避免溶血；
⑷ 血气分析:用肝素湿润注射器；正确采集动脉血2ml；立即密封，充分混匀后立即送检；
4、标本的接收与处理，检验科收到标本后，做好记录，立即处理，2小时内发出检验报告单，达到危急时立即电话通知临床科室。
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第七章 防范与减少患者跌倒事件发生
目的：通过有效的跌倒防范制度与措施，合理配置护理护理人力资源，防范与减少跌倒事件的发生
要求：
一、认真实施有效的跌倒防范制度与措施。 二、建立跌倒事件报告与伤情认定制度和程序 三、认真实施有效的跌倒防范制度与措施
四、建立防范住院患者自杀的措施；
五、护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4） 具体措施
一、跌倒防范制度与措施
1、每月一次在全院范围内开展基础设施检查工作，发现隐患并及时排除；
2、注意病区内照明设施的完好情况，院内改造安装路灯，出现照明设施损坏后，应及时修理；
3、根据实际情况，在公共厕所、病房厕所有针对性的安装扶手设施；
4、对不平坦的坑洼道路及时维修改造，确保无障碍通行； 5、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警
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示标识等办法防止患者跌倒事件的发生；
6、水电维修人员接到修理通知后须在20分钟内赶到维修地点进行处理；
7、物业公司对地板清洁工作须做出具体规定：时间、清洁剂、规程等。严禁地板积水、过湿现象发生，如需湿拖，应有“防滑”标志予以告示；
8、护士要及时巡视病房，及时发现跌倒征象。
* 预防患者坠床制度
1、正确评估患者病情，小儿、老年体弱、有精神、神志障碍等患者，安放床栏、卫生间放置防滑垫。
2、对于躁动、昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施保护性约束，以保证患者的医疗安全。
3、对于肢体功能障碍、翻身困难的患者及时协助患者翻身，摆放好安全、 舒适的卧位。
4、患者常用的物品摆放在患者触手可及的地方。 5、病情允许可以留家属陪护，并详细交待注意事项。 6、及时巡视病房，及时发现坠床征象。 二、跌倒事件的报告与认定制度 跌倒登记报告制度
1、发现跌倒后立即报值班医生或科室负责人，对伤情进行确认，若须检查或治疗，立即上报医务部、护理部，由医务部安排进一步处
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置，护理部登记；
2、如隐瞒不报，一经发现，按相关制度处理。 * 建立防范住院患者自杀的措施 1、预防
⑴ 有自杀倾向的患者，医生应在病志中记录分析，在生命体征平稳后尽量劝说患者回家休养，不愿回家的应对家属就可能发生的情况充分告知，要求家属陪护并签字。对高危自杀病人做抑郁焦虑表测量，了解分析病人心理反应，注意搜集病人心理信息，特别是恶性肿瘤、慢性疑难病人、特殊检查、手术及诊断不明的病人。
⑵ 当班医生在发现患者有自杀倾向的，要及时向科室负责人汇报。对自杀高危患者，科室要重点监护、注意观察巡护，如Ⅰ级护理、请心理科会诊等，科主任在交班会上要重点提出来，提请全科人员予以重视。
⑶ 创建积极向上、和谐的环境氛围，预防或减少剧烈的人际冲突的发生；着重于处理躯体疾病中的抑郁症状，为病人安排舒适的就医环境，注意家庭的体贴、单位的关心等社会支持。医护人员要多关怀、多倾听、多体贴，给予心理上的支持，使病人产生战胜疾病的勇气，积极面对治疗。
2、实施危机干预
自杀病人获救后，抑郁症状依然存在，而且已经有过自杀史的病人，自杀的危险性还会增大。所以，对于有自杀倾向和自杀未遂的患者应当予以正规治疗，包括合理用药、心理治疗及必要的危机干预，
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必要时转专科医院治疗。同时，病人家属的监护也非常重要，个人、家庭、医院要共同承担相应作用，避免悲剧的发生。
3、报告与认定
⑴ 值班医生及护士必须第一时间赶赴现场，对自杀者进行确认，对伤情尽情判断；
⑵ 确认后立即电话通知护士长及科主任，并联系家属； ⑶ 科室负责人上报医务部、保卫科；
⑷ 医务部与科室一起做好善后工作，保卫科负责与公安部门协调。
五、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房在岗护士配比为1：0.4。
第八章 防范与减少患者压疮发生
目的：通过有效的压疮防范制度与措施，合理配置护理人力资源，防范与减少压疮事件。
要求：
一、认真实施有效的压疮防范制度与措施； 二、建立压疮报告与认定制度；
三、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房在岗护士配比为1：0.4。
具体措施：
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一、压疮防范制度与措施
1、根据病人具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实；
2、严格执行卧床病人皮肤交接班制度；
3、实行压疮评分报告制，加强对难免压疮病人皮肤的护理； 4、严密观察卧床病人病情和皮肤情况，及时发现皮肤异常以采取护理措施，发生压疮及时报告，积极处理。
5、压疮的防范措施：
（1）及时翻身，翻身后记录时间、体位及皮肤情况；
（2）采用软枕或柔软通气的垫圈置于患者骨隆突处，采用翻身床、
气垫床、水床；
（3）加强基础护理，保持病人皮肤和床单的清洁干燥； （4）避免摩擦力和剪切力：平卧位时抬高床头，需＜30°；半卧
位时在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30°，国窝下垫软枕；长期坐椅时，应适当约束，防止身体下滑。协助病人翻身、更换床单及衣服时，抬起病人的身体，避免拖、拉、拽等动作；使用便盆时，协助病人抬高臀部；
（5）长期卧床病人每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和
肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生；
（6）长期卧床病人可给予红花酒精背部按摩；
（7）根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增进病人营
养；
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（8）鼓励病人有计划、适量的活动全身；
（9）对长时间卧床的婴、幼儿，臀部易受压或由于大、小便排泄
的刺激而导致的臀部发红情况，可给予臀部烤灯法。每次照射20-30分钟，每日3次。操作中护士须在旁守护，以免烫伤；
二、压疮的报告与认定制度 皮肤压疮登记报告制度
1、发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带入的，均要及时上报护理部并登记；
2、发现皮肤压疮后必须24小时内报告护理部核查并记录，晚夜班报告护士长夜总值核查并记录；
3、科内对皮肤压疮采取积极的护理措施，并及时准确记录； 4、病人院内转科时请务必认真交接皮肤情况，并做好记录； 5、如隐瞒不报，一经发现，按相关制度处理。 三、有压疮诊疗与护理规范实施措施
1．发现住院患者出现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记上报。
2．对局部皮肤情况要有详细护理记录；24小时内汇报护理部或值班护士长，有关人员及时到科室核查并指导护理，值班护士详细记录指导意见。
3．积极采取护理措施，严格床边交接班，密切观察局部皮肤变化并及时准确记录。
4．对有可能出现皮肤压疮的病人如年老体弱、消瘦、牵引、长
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期卧床等，护士要有预见性地及早采取有效预防措施，并加强交接班，避免发生皮肤压疮。
5．对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，护士长要及时上报，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。
6．入院后病人出现皮肤压疮且皮肤已破损未及时上报，未及时采取积极有效的护理措施，被护理部检查时发现，记重度缺陷一个。
附： 皮肤压疮登记报告流程图（见底页）
第九章 医疗不良事件报告
目的：提高广大职工的医疗安全意识，发现医疗安全隐患因素、防范医疗事故、促进医学发展、保护患者利益，营造我院良好的医疗安全文化氛围。
要求：
一、建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施；
二、鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）
事件报告系统》网上报告活动；
三、医院形成良好的医疗安全文化氛围，进行“医院安全文化”
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建设活动。提倡非处罚性、不针对个人的环境，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件，有措施；
四、医院将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
具体措施： 一、不良事件定义：
不良事件包括：造成或可能造成患者人身损害的医疗行为（如医疗过程中的差错、致残或危及生命的并发症、多发的同类院内感染、多发的同类药物不良反应等）、非医疗行为（如设备故障、水电设施意外、基础设施问题等因素所致）。
二、医疗不良事件的报告与处理程序
1、医院建立医疗不良事件报告制度，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件。凡主动报告不良事件，经相关部门调查确认并记录在案，视具体情况给予适当奖励；
2、不良事件包括：造成或可能造成患者人身损害的医疗行为（如医疗过程中的差错、并发症、多发的同类院内感染、多发的同类药物不良反应等）、非医疗行为（如设备故障、水电设施意外、基础设施问题等因素所致）；
3、不良事件的报告与认定：医疗不良事件发生后应及时报告，一般不良事件要求24～48h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时上报。正常工作时间，报告相关职能科室，其余时间报告总值班。采取电话或书面方式报告。
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不良事件报告按各职能部门职责归口管理，安保事件报安保科、护理事件报护理部、药品事件报药剂科、设备事件报设备管理科、院感事件报感控科、水电和房屋设施事件报总务科、医疗及相关事件报医务科。
4、各职能部门建立登记本（表），对上报的不良事件详细记录，必须在24小时内进行调查，并制定整改方案，避免医疗不良事件的再次发生，同时作好相关记录，报分管院领导。对于不属于本部门的不良事件应及时转给相应职能部门处理。职能部门无法处理的应及时报分管院领导，主管院领导应组织协调处理。医院定期对报告的不良事件进行总结，对报告不良事件的个人根据具体情况给予适当奖励；收到不良事件不处理的职能部门科主任扣考核分1分。
5、积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动。
第十章 鼓励患者参与医疗安全
目的：积极鼓励患者参与医院的医疗安全活动。通过患者的积极参与，预防及避免医疗不良事件的发生。
要求：
一、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
二、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。
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三、教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
四、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。 具体措施：
一、各科室针对专科特点制定各专科的告知体系，规定各专科告知要点，包括告知时间、科室责任人、告知方式及告知分级以及告知内容的规定。
二、患者在手术、有创检查前和药物治疗时，医务人员应积极主动邀请患者参与医疗安全管理。
三、患者就诊时，医务人员应主动进行卫生宣教，告知患者提供真实病情和真实信息对诊疗的重要性。
四、在门诊大厅及院内醒目位置张贴医院投诉接待部门及电话： 服务投诉——综合办
医疗投诉——医务部 护理投诉——护理部 收费投诉——财务科 医保投诉——医保科 门诊投诉——门诊部 行风投诉——纪检监察
非正常上班时间投诉——总值班
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附：皮肤压疮登记报告流程
皮肤压疮登记报告流程
院内发生压疮 院外带入压疮 难免压疮 责任组长鉴定 责任组长评分,低于16分上报护士长 责任组长上报护士长 护理记录单做好详细记录， 护理记录单详细记录压疮部位、 分度，并采取积极的护理措施 并采取积极的护理措施 护士长鉴定压疮或难免压疮情况,指导护理措施
24小时内上报护理部核查并登记, 晚夜班、节假日报告护士长夜总值核查并记录,指导护理措施 32
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