石家庄市职工医疗保险登记表

顺序号 姓名 性别 身份证号 出生年月 参加工作时间 职工身份 在职职工上年工资总额 退休人员基本养老金总额

详细地址 单位名称（盖章）： 单位医疗保险编号： 计量单位：元（列至角分）共 页 第 页

上年工资或养老金领取月数 单位负责人： 主管科(室)负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日 说明：1、用人单位职工申请参加医疗保险时上报本表。

2、工资总额按统计局统计口径计算；基本养老金按照养老保险统筹项目口径计算。

3、职工身份及其代码指：下岗职工-01、停薪留职人员-02、劳动合同期限一年以上的城镇户口临时工-04、其他在职职工-00、退休（职）-10。 其中： 退休职工提供退休（退职）审批表、下岗职工需提供石家庄市企业下岗职工待工证登记表等作为证明材料。

4、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、一次性发给退职生活费的退职人员、•非城镇户口临时工、•劳动合同期限不满一年的城镇户口临时工不填报本表。 5、常驻外地的在职职工、易地安置的退休人员必须在”详细地址”栏写明所在市（地区）、区（县）、办事处（乡镇）、街道（村）门牌号 。其他职工为空。

６、本表一式两份， 医疗保险管理中心、用人单位各一份。

７、本表可制成软盘上报。