【实用】关于出院病情证明书写的要求

来源：六九路网

【实用】医疗制度及流程

关于出院病情证明书写的要求

出院病情证明书是反映患者出院情况的重要资料，同时也是体现医疗质量和学术水平高低的重要项目。为了更好地加强病历文书书写规范、加强医保管理，有效减少我院医保病员的扣款，特做以下书写要求：

一、出院病情证明书必须详细完整的填写，其中包括患者基本资料、入出院时间、科别、出院诊断、病史摘要以及医疗组长、主管医生的签名。

二、患者用药要与出院诊断以及病历记录相符合。

三、诊疗小节描述中要求：

1、病人住院期间的病情发展（重点强调阳性体征），大型用药、检查的理由、目的（100元以上项目）、诊断和治疗描述与费用清单中用药、检查、治疗、手术项目相符合。

2、治疗情况:简述病人的治疗过程，如使用性用药、二线用药、临床用血必须在证明书中加以说明理由。手术病人须将手术情况以及高资耗材使用情况予以说明。

3、治疗结果：简述治疗结果以及病情变化。（含主要症状、体征和辅查结果）

四、医嘱及建议：病人如有出院带药时应予以说明，严格掌握出院带药量。（成都市、四川省医保不超过14天，医保不超过一个月）

五、备注：手术名称或需补充说明的事项。

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六、出院病情证明书，一律采用电子打印版本，一式二份。

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