山东省放射诊疗校验申请表

山东省放射诊疗校验申请表

申请单位：（公章）

填表日期： 年 月 日

山东省卫生厅制

填 写 说 明

1、 本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构。 2、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

3、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

4、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 5、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

6、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线

束能量等主要性能参数。

8、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

9、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 10、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋

体小4号字，英文使用12号字）：

①、《放射诊疗许可证》正、副本（原件）；

②、《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）； ③、校验周期内放射诊疗工作总结；

④、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；

⑤、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； ⑥、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告； ⑦、放射事件发生与处理情况。 11、本申请表一式二份。

放射诊疗校验申请表

医疗机构名称 法人代表 联 系 人 许可证编号 有 效 期 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 电 话 地 址 邮 编 传 真 1 放射工作人员数 年 月 日 至 年 月 日 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 其他影像设备介入放射诊疗□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断 牙科X射线影像诊断□ 核医学□ 许可项目PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 提交资料 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ X射线影像诊断 X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 1、《放射诊疗许可证》正、副本； □ 2、放射诊疗校验现场审核表； □ 3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》； □ 4、校验周期内放射诊疗工作总结； □ 5、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况； □ 6、验周期内放射工作人员的个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； □ 7、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告； □ 8、射事件发生与处理情况。 □ 装置名称 射线装置 核素名称 非密封型放射性同位素 工作场所 级别(个数) 核素名称 密封型放射性 同位素 含密封源装置 编号 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 最大等效日操作量(Bq) 所在场所 操作场所 用途 甲级 □( ) 活度(Bq) 物理状态 最大等效年操作量(Bq) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 生产厂家 放 射 源 所在场所 活度测量日期 装置名称 型号 生产厂家 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 所在场所 申请单位意见 法定代表人（签字） 申请单位（公章） 年 月 日 审核 机构 意见 经办人(签章) 审核机构(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审查 意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 许可 证校验日 期及 编号

日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号