人类辅助生殖技术统计报表(1)

人类辅助生殖技术统计报表（1）

填报单位： 省（市、自治区） 市（区） 中心（科） 填报人 填报时间 通讯地址 邮政编码： 电话 E-mail 中心成立时间 年 月 日

中心负责人 职称 ；

医生 名；技师 名；其他人员 专用场地 平方米

不育患者基本情况

时间 治疗总例数〔例〕 * 治疗周期总数〔周期〕 平均年龄〔岁〕 平均不育年限〔年〕 原发 不育 继发 不育 例 % 例 % 盆腔及输卵管因素 女方 子宫内膜异位症 因素 排卵障碍 例(％〕 原因不明 无精症 男方 因素 例(％) 少弱精症 严重少弱精症 畸精症 原因不明 双方因素 注：治疗周期总数不包括复苏周期

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2008年1月1日—12月31日 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 附件2：人类辅助生殖技术统计报表 单位盖章：

人类辅助生殖技术统计报表（2）

用药及获卵情况

时间 2008年1月1日—12月31日 — — 类别 平均使用Gn量〔支〕 平均使用天数〔天〕 平均获卵数〔个〕 平均移植胚胎数〔个〕 — — — — — — — — 治疗结果

时间 2008年1月1日—12月31日 — — 类别 取消周期总数未取卵 〔从用Gn开始〕 未移植 移植周期数 妊娠周期 妊娠率 胚胎着床率 流产周期 流产率 多胎妊娠 多胎妊娠率 其中三胎以上周期数 三胎以上妊娠率 异位妊娠数 异位妊娠率 其中宫内外妊娠数 宫内外妊娠率 冷冻周期数 冷冻周期占移植周期比例 复苏周期数 复苏移植周期数 复苏妊娠数

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— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 附件2：人类辅助生殖技术统计报表 单位盖章： 复苏妊娠率 — — 注：妊娠周期包括宫内外妊娠、见孕囊或刮宫见绒毛，妊娠率=妊娠数/移植周期数 胚胎着床率=着床胚胎总数/移植胚胎总数，流产率=流产数/妊娠数

人类辅助生殖技术统计报表（3）

妊娠随访

时间 类别 随访率 分新鲜周期 娩率 冻融胚胎移植 活胎分娩数 活胎分娩率 死胎分娩数 死胎分娩率 活胎儿数 男 女 2008年1月1日—12月31日 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 活单胎分娩数 活单胎分娩率 活多胎分娩数 活多胎分娩率 胎儿畸形总数 胎儿畸形率 畸 — — 形的 — — 种类 — — 注：新鲜周期分娩率=新鲜胚胎移植分娩数〔妊娠28周以后，包括死产和死胎〕/新鲜胚胎移植周期数〔不包括复苏的〕，冻融胚胎移植分娩率=新鲜胚胎移植分娩数〔妊娠28周以后，包括死产和死胎〕/冻融胚胎移植周期数，活胎分娩率=活胎的分娩数/总分娩数，死胎分娩

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附件2：人类辅助生殖技术统计报表 单位盖章：

率=死胎的分娩数/总分娩数，活单胎分娩率=活单胎的分娩数/总分娩数，活多胎分娩率=活多胎的分娩数/总分娩数，胎儿畸形总数包括流产的和分娩的畸形胎儿，胎儿畸形率=胎儿畸形总数/胎儿总数。

人类辅助生殖技术统计报表（4）

并发症发生情况

时间 并发症 计数 卵巢过度刺激综合征（OHSS）中重度 术后出血（＞300ml） 术后盆腔感染 其他 总 计 2008年1月1日—12月31日 — 例 — ％ — 例 — — ％ — 例 ％ — — — — — — — — — — — — — — — — 以上各项分母均为取卵周期数

各项人类辅助生殖技术胎儿分娩情况

时间 技术 性别 —12月31日 2008年1月1日男 女 畸胎 男 —— 女 畸胎 —— — — — — — — — — — — — 夫精 AI 供精 IVF ICSI PGD 冻融胚胎移植 供卵 供胚 其他

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— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — 附件2：人类辅助生殖技术统计报表 单位盖章： 总计 — — — —

人类辅助生殖技术统计报表（5）

实验室部分

时间 类别 IVF周期数 ICSI周期数 PESA/TESA周期数（ICSI） 2008年1月1日—12月31日 — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — PGD 周期数 IVF ICSI IVM周期数（ICSI） 赠卵 周期数 IVF ICSI IVF受精率 ICSI受精率 卵裂率 各周期数的统计不得重复，IVF受精率=(2PN+1PN+多PN+晚期卵裂)/获卵数，ICSI受精率=(2PN+1PN+多PN)/ MⅡ卵子数

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