外伤性肝破裂的抢救与护理

·护理与临床·

外伤性肝破裂的抢救与护理

黄永红　张海平

广东省东莞市人民医院(523110)

　　【摘要】　目的　探讨外伤性肝破裂的抢救和护理方法。方法　对外伤性肝破裂58例的治疗做一回顾性分析。结果　本组平均住院天数25.3d,死亡5例(8.6%),治愈53例(91.4%)。结论　对外伤性肝破裂的患者实施积极有效的抢救和护理措施是提高疗效的保证。

【关键词】　肝破裂;抢救;护理

　　肝脏血运丰富,组织脆弱,容易遭受外伤,肝破裂在开放性腹部损伤中的发生率约占30%,在闭合性腹部损伤中约占

20%[1],死亡率为10%～20%[2]。肝破裂在临床上的主要危险

是腹腔内大出血。因此,做好患者的临床观察和护理是降低死亡率的重要措施。我院于2001年6月至2006年6月,收治外伤性肝破裂58例,现将临床护理体会总结如下。

1　临床资料

1.1　一般资料:本组肝外伤患者58例,其中男35例,女23

例,年龄18～66岁,平均年龄38.3岁。病程为35min～5h,平均2.5h。

1.2　致伤原因:腹部开放性损伤12例(20.7%),腹部闭合

性损伤46例(79.3%),其中坠落伤16例,挤压伤8例,撞击伤

12例,打击伤10例。

1.3　诊断依据:①有明确外伤史,尤其是右季肋部即右上

腹有受伤。②腹腔穿刺抽出不凝固的血性液体。③B超或CT检查确诊为肝破裂。④生命体征发生变化。

1.4　治疗本组3例保守治疗,55例手术治疗。手术方式:

单纯肝缝合修补术34例,明胶海绵填塞加修补术13例,肝部分切除术5例选择性肝动脉结扎5例,纱布填塞止血法1例。

1.5　结果:本组平均住院天数25.3d,死亡5例(8.6%),

治愈53例(91.4%)。死亡原因:失血性休克3例,肝功能衰竭1例,成人呼吸窘迫综合征1例。

2　抢救及护理措施

2.1　病情观察:一旦确诊为肝破裂,应将病人安置于抢救

室,绝对卧床休息,禁食,遵医嘱预防性使用抗生素及止血药物,监测生命体征的变化,发现异常及时报告医生并协助处理。

2.2　术前护理:一旦确定要手术治疗,患者伴休克时取休

克体位(即头低脚高位)以利增加回心血量,给低流量氧气吸入

(鼻导管给氧40%～45%、氧浓度4～8L/min流量),并迅速建

立静脉通道,使用止血药物,必要时输血。严密观察病情及体温、脉搏、呼吸及血压的变化。同时准备好急救药品并做好术前一切准备工作,力争尽早手术,因休克持续时间长,以继发心、肺、肾等重要器官的损害,也是休克死亡的主要原因。因此,如休克无改善应边抗休克边将病人送手术室行紧急手术。

2.3　术后监测与护理:病人由于出血量大,术后早期仍存

在因出血致循环血量下降、电解质平衡紊乱、二氧化碳潴留、低氧血症等因素,休克期间的护理因素仍很重要,故术后应密切观察病情的变化:①术后仍将病人安置在抢救室,低流量氧气吸入,专人护理,取平卧位头偏一侧,以增加回心血量,防止术后呕吐造成吸入性肺炎,有呕吐物应及时清理,必要时吸痰,以

保持呼吸道通畅。②严密观察生命体征变化,术后一般每15～

39分钟测血压、脉搏、呼吸1次,至少连续4次直至生命体征稳

定。后可改为每1小时1次,连续3次。平稳后改为每4小时测量1次。体温一般每2～4小时测量1次。观察脉搏是否由细速转为规律有力,呼吸是否由浅快不规则转为规则平稳。这些都是休克改善的表现。③注意病人意识和表情变化及周围循环情况的变化,病人的神志可反映脑组织血液灌流量及缺氧程度,应观察病人是否由烦躁转为平静,从淡漠、迟钝转为合作、对答自如,这些表示脑灌注有所改善。注意观察皮肤色泽、温度及湿度变化。④观察并记录尿量。准确记录病人尿量的变化。休克病人的尿量是反映肾脏灌流情况,是判断休克是否改善的重要指标。若病人的尿量少于每1小时250ml,尿比重高,说明血容量仍不够。若尿量过少,应提高警惕,防止急性肾功能衰竭的发生。⑤保持静脉通道输液、输血的通畅。根据休克的情况来判断、调节输液的速度,在血容量不足需快速补充血容量时,可建立2～3条静脉通道,以满足补充血容量的需要。血管活性药物虽可升高血压,但必须在扩容、纠正酸中毒的基础上使用,以避免加重微循环障碍和组织缺氧。并注意在使用血管活性药物时应根据血压变化情况随时调节药液滴入速度。在抢救病人的同时,由于用药繁多,要严格实行无菌操作及各项治疗医嘱,严格注意各项药物之间的配伍禁忌,认真做好查对工作,以防差错事故的发生。

2.4　保持引流通肠:严重肝破裂伤术后都应在肝创面旁

或膈下放置引流管,以便及时将肝创面周围的渗出物排出,防止局部继发感染,减少术后并发症[3]。本组病例均53例常规放置引流管,引流管拔出时间最短24h,最长12d。对放置引流管的患着需要准确记录引流量,同时观察引流液颜色及性状的变化,妥善固定好引流管,避免扭曲和牵拉,以保持引流通畅。

2.5　防止切口感染等并发症的发生:术后应及时更换引

流袋及切口敷料,观察切口及引流口的情况,术后3～5d应用有效抗生素以预防切口感染。预防性使用抗酸剂或H2受体拮抗剂,以防止应急性溃疡与胃肠道出血。定期复查各项血液等检查指标。

2.6　加强基础护理:术后病人禁食禁水,禁食期间为病人

做好口腔护理。术后鼓励病人翻身,每2～4小时翻身1次,防止局部皮肤长期受压,促进局部血液循环,防止褥疮的发生。鼓励病人多活动,有利于肠功能的恢复,防止术后肠粘连的发生。

3　讨　论

外伤性肝破裂常伴有休克的发生,休克是危及人生命的常见症状,情况紧急,在休克的抢救过程中,护理工作占有极其重

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河南外科学杂志2008年11月第14卷第6期HENANJOURNALOFSURGERYNov.2008,Vol.14,No.6要的地位。因此,我们护理人员应沉着冷静,分秒必争,有条不紊地配合医生做好各项抢救及护理工作,如术前要迅速及时地建立静脉通道,严密观察病情变化,同时做好手术前的准备工作。术后要严密观察病情的发展及全身和局部情况的变化,防止切口感染,加强基础护理,认真执行各项护理措施,使病人在

医护人员的精心护理下,早日康复。

参考文献

[1]　黎鳌.现代创伤学.北京:人民卫生出版社,1996.782.

[2]　陈淑珍,夏振龙.腹部急症学.北京:人民卫生出版社,2000.280.[3]　姜永政.肝破裂58例外科处理体会.实用临床医学,2005,6(5):996.

(收稿日期　2008-07-21)

腹腔镜术后恶心呕吐原因分析及护理对策

杜淑荣

天津市宁河县医院(301500)

　　【摘要】　目的　腹腔镜术后护理干预对腹腔镜术后恶心、呕吐的预防作用。方法　消除患者思想顾虑、加强术前宣教、完善的胃肠道准备、防止术中腹压过高和时间过长、避免异味等不良刺激、减少病友间的相互影响、结合药物预防与治疗等有效治疗和护理干预。结果　腹腔镜术后的全麻术后恶心、呕吐(PONV)发生率明显低于有关文献报告的发生率。结论　进行有效的预防和适当的药物治疗,加强正确合理的护理就可以最大限度降低腹腔镜术后恶心、呕吐的发生率,减少患者痛苦。

【关键词】　腹腔镜;恶心;呕吐;护理

　　全麻术后恶心呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)是外科手术后的常见并发症,其发生率为20%～30%;而腹腔镜手术术后恶心、呕吐发生率相对更高,PONV发生率可高达

46%[1]。腹腔镜术后PONV的发生不仅引起患者不适,而且影

流入胃。当刺激到达一定程度,就会引起恶心、呕吐。恢复期胃肠蠕动减弱,尤其首次进食可致恶心、呕吐,这也是腹腔镜术后恶心、呕吐的常见原因。②CO2的影响:腹腔镜时CO2人工气腹对腹腔的刺激,引起迷走神经兴奋,气腹对胃肠的机械性压迫、迷走神经末梢的刺激和牵拉是腹腔镜术后PONV最主要的因素。并且CO2能扩张脑血管引起颅内压升高,手术结束后腹腔残留CO2气体刺激膈肌以及CO2吸收后引起的高碳酸血症都可以诱发PONV的发生。

2　护理对策和预防措施

2.1　消除患者思想顾虑,加强术前宣教:应对患者耐心解

响患者术后进食、伤口愈合、甚至可造成威胁生命等严重并发症[2],因此在腹腔镜术后有效干预PONV的发生,预防和降低

PONV发生率具有较为重要的临床意义。笔者通过对本院201

例腹腔镜患者引发PONV发生的诸多因素施行预防及护理干预,取得了显著效果。

1　临床资料

1.1　一般资料:2006年1月至2007年12月,我们对201

释手术目的、麻醉方式、手术体位、手术过程以及术后可能出现的不适,对患者提出的疑问仔细解答,取得患者信任及配合,减少因紧张误吸空气。

2.2　完善的胃肠道准备:术前应对患者进行相关饮食指

例患者施行腹腔镜,其中男128例,女73例,年龄13～84岁,平均46.5岁,均为择期手术,通过我们进行有效的治疗和护理干预,术后发生呕吐仅17例,呕吐发生率8.7%,PONV发生率明显低于文献报道[1]。

1.2　腹腔镜术后恶心呕吐原因分析:

1.2.1　患者因素:①心理因素:术前术中患者由于精神紧

导,术前1～2d避免进食产气及刺激性食物,术前1d下午硫酸镁25g+温开水口服,清除肠道宿便,晚餐进食清淡易消化的食物。一般情况下胃排空时间为4～6h,而患者因紧张心理和疾病因素可使胃排空时间延长,故成人一般应在麻醉前8～

12h禁食。良好的胃肠道准备能减少胀气,增加术中视野的显

张,呼吸加快,会不自主的吞入大量空气,引起胃肠道上部膨胀,诱发恶心、呕吐。②生理因素:统计表明,女性患者PONV明显高于男性患者,可能与成年女性血浆内雌激素和黄体酮水平升高有关。年龄大者发生率低,与老年人各种反射不活跃有关。③术前准备不足:术前患者禁食时间不够;术前饮食未能很好控制,进食较多易产气及刺激性食物。

1.2.2　麻醉因素:①麻醉前用药:吗啡可增加PONV的发

露,保证腹腔镜的顺利实施。

2.3　防止术中腹压过高,时间过长:腹腔镜术中安全而满

意的CO2气腹压力应维持在10～12mmHg为宜,压力不能过高,气腹压力的增加,会导致CO2进入血液。调整呼吸机参数维持呼气末CO2分压35～38mmHg。手术结束负压吸引排除

CO2气腹,尽量放尽腹腔残气,避免术中及术后高碳酸血症,从

生,术中使用芬太尼、吗啡辅助镇痛均可增加其发生率。其原因主要是麻醉药品直接作用于呕吐中枢;另外面罩给氧致使气体进入胃肠或高浓度的一氧化氮弥散进入肠管使肠管扩张、胀气也是原因之一。②麻醉药剂量及麻醉时间:麻醉药剂量越大,麻醉持续时间越长,其恶心、呕吐发生率越高。临床上我们见到经验不足的麻醉医师常维持较深麻醉,所用药量较大,因此,术后恶心、呕吐的发生率明显增加。

1.2.3　手术因素:①胃肠道抑制:手术对胃肠道运动的抑

而引发PONV。

2.4　患者呕吐时可协助坐起或头侧向一边,及时清除口

腔内呕吐物,以免误吸引起吸入性肺炎或窒息,并观察呕吐物的颜色、性状及量。呕吐后立即漱口,避免口腔异味的不良刺激,并加强止吐药物应用,以减少病友间的相互影响。

2.5　药物预防与治疗:研究发现,呕吐反射相关区域有很

高的5-羟色胺3(5-HT3)受体的浓度[3]。我科对术后患者均常规预防性给予5-HT3拮抗剂及其他止吐药物,如枢复宁或

制比麻醉更强,其结果可导致术中消化液及气体潴留,胆汁反