医院综合管理质量评价标准(一级医院)

评价医院名称：评价项目序号评价要素人员与床位之比至少配备一名副高级及以上职称的医师分值评价方法评分标准得分扣分原因人员结构（10分）1查人事资料及执业证书，看医师与床位医生与床位的比例低于0.15:1扣3分；护士与床位的比例低于之比（不含行政岗位人员）、护士与床0.4：1扣3分；每病区配臵缺一个副高级及以上职称医师扣110.0位之比（不含行政岗位人员）是否符合分。扣完10分为止。要求，看每个病区是否有副高级及以上职称医师。医疗装备（5分）2配臵符合科室设臵需要的基本设备5.0实地检查设备和设备帐目是否符合，看所列设备是否齐全；检查设备维修登记记录是否与现场设备吻合；抽考2人考核设备使用熟悉程度。1、设备：配臵符合科室设臵需要的基本设备。少一件设备扣0.5分，检查需要及时提供的设备不能及时提供扣1分；2、抽考2人考核设备使用熟悉程度，一人次不合格扣2分。扣完4分为止。首诊负责制现场访谈：抽查2个门诊科室各1位医师访谈：不了解或不掌握的，每人扣5分，概念不清或掌握不全10.0对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓的，每人扣2分。情况。1.访谈：不了解或不掌握的，每人扣1.5分，概念不清或掌握不全的，每人扣1分。扣完3分为止。2.现场检查：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣1分。扣完1.访谈：抽查2个科室各1位医师对会诊2分为为止。制度的知晓情况。3.查阅资料：会诊制度执行情况：（1）常规会诊未在24小时2.现场检查：抽查2个科室急会诊是否内完成的，每例扣1分，扣完2分为止；（2）会诊医师为住院15.0在10分钟内到场。总医师以下资质的（急会诊除外），每次扣0.5分，扣完1分3.查阅资料：抽查2个科室各3份运行病为止；（3）会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历历会诊制度执行情况。摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣1分。扣完6分为止。（4）病情需要但未及时请相关科室会诊的，每例扣0.5分。扣完1分为止。规章制度（40分）3会诊制度第 1 页，共 6 页

评价项目序号评价要素分值评价方法评分标准得分扣分原因危重患者抢救制度1.访谈：抽查2个临床科室（门诊、住院或医技科室）各1位医务人员（医师、护士或技师）对危重患者抢救预案的知晓情况。2.现场检查：抽查放射科（介入、MRI15.0、增强扫描等）、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备（除颤仪、气管套管、氧气、负压吸引器等）、药品的齐备情况、儿童剂量对照表等。1.访谈：不了解或不掌握的，每例扣2.5分，概念不清或掌握不全的，每例扣1分。扣完5分为止。2.现场检查：抽查现场抢救预案、设备设施和药品等配备情况：（1）无危重患者抢救预案的，每部门扣2分；如预案内容不合理，扣1分，内容不完善扣1分；（2）无抢救设备，扣2分；抢救设备不齐全，每缺一项扣1分，设备未处于应急状态的，每例扣1分；（3）无抢救药品或抢救药品已过期，扣2分，抢救药品清单配臵不合理或不齐全，每缺一项扣1分。扣完10分为止。疾病与手术操作分类编码人员需执证上岗2.0查本年内出院病案中编码员签名，根据签名查证书，编码人员必须持有“国际疾病分类与手术操作分类（ICD-达到标准得满分，达不到标准得0分。10.ICD-9-CM-3）编码技能水平考试合格证书”。出院病案回收率2.01、有病案回收手工登记本，填有病历交接日期等记录，得11、患者出院后7个工作日内回收病案率分。≧90%；2、患者出院后7个工作日内回收病案率≧90%，达到标准得12、检查医院某一个月的病案回收率分，达不到标准得0分。（10分）

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评价项目序号评价要素医院HIS系统与“广东省医疗机构病案统计管理系统”（简称“病案系统”）中的“出院病案首页”数据共享程度≧50%合格（1）主要诊断填写正确率≥85%；（2）主要手术操作填写正确率≥85%（3）主要诊断编码正确率≥85%（4）主要手术及操作编码正确率≥85%分值评价方法评分标准得分扣分原因2.0病案管理（10分）4现场随机抽取1～2份刚回收出院病历，登陆“病案系统”的“查询”模块，确认该病历在系统中未有记录后，再登陆得分计算公式=实际共享数据项/50（标准数据项）*2分。系统“录入”模块，录入住院号，查看可以下载多少数据项（具体数据项见附表1）。4.01、有手术的医院，主要诊断编码满分2分，达到标准得2分，随机抽取一定数量医院出院病案，每家达不到标准按以下公式计算：得分＝2×（正确编码份数医院检查主要诊断编码共15份，主要手/15）；主要手术操作编码满分2分，达到标准得25分，达不术操作编码共15份；到标准按以下公式计算：得分＝2×（正确编码份数/15），2、无手术的医院只检查主要诊断编码，达到标准得4分，达不到标准按以下公式计算：得分＝4×（正确编码份数/30）。第 3 页，共 6 页

评价项目序号评价要素分值评价方法评分标准得分扣分原因护理质量（15分）1、根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。护理人力资源配备符合要求.一项不符合要求扣1分。2、有健全的护理管理制度、岗位职责、护理常规、护理质量查现场标准等，并能适时修订。一项不符合要求扣1分。医院护理3、护理核心制度有效落实。一项未落实扣1分。管理5.0查资料提问工作人员4.护理部主任、护士长每年接受市级以上的护理管理培训。一项未落实扣1分。5、有各层级护士的培训计划并实施。护士的培训符合护士层级与岗位需求，满足专科护理与病人安全的需要，能结合专科特点,把训练与工作质量紧密结合；各级护士的培训有计划和实施方案，有考核结果。培训包括岗前培训、夜班准入培训、岗位分层培训等。一项未落实扣1分。1.制定适宜的护理工作指引、专科护理指引或护理常规。无任何工作指引扣3分。不完善酌情扣0.5-1分。2.基础护理质量：病人的床单位整洁、皮肤护理、口腔护理、卧位护理和管道护理等符合要求。一项不符合要求扣1分。3.专科护理措施到位，护士掌握专科常见药物、专科疾病、查现场专科技术的相关知识，并应用于临床。基础护理一项未落实临床护理扣1分。专科护理一项未落实扣1分。质量5.0查资料提问工作人员4.根据《临床护理文书书写规范》要求书写护理文书，护理抽查2份病历记录能体现病情动态变化。有护理文书的规范要求，定期对护理文书的质量进行检查，有记录，体现持续改进，实地抽查2份护理文录查看。无规范扣1分，1处缺陷扣1分。5.急救物品（仪器设备、药品等）满足临床需求，完好率为100%。查病区急救设备。一项不符合要求的扣1分。第 4 页，共 6 页

5评价项目序号评价要素分值评价方法评分标准1.有护理不良事件报告制度与处理流程。无护理不良事件报告制度与流程扣1分。2.有对护士进行不良事件报告制度与处理流程的教育和培训，护士的知晓率为100%。查看培训记录。抽查护士对不良事件报告制度与处理流程的知晓情况。一项不符合要求扣1分。3. 有对护理安全（不良）事件进行分析，对重大不良事件进行根本原因分析，采取有效防范措施，达到持续改进的目的。一项不符合要求扣1分。4.有转运病人的制度并落实。一项不符合要求扣1分。5.跌倒、DVT的高危患者风险评估率达到90%,预防措施落实到位。查看医院各类高风险事件的预警评估率。一项漏评估扣1分。一项措施未到位扣1分。得分扣分原因护理安全管理5.0查现场查资料提问工作人员医院统计工作的信息化程度1、是否有供统计科室使用的院内统计系统：要求能够展示统1、医院统计科室需有供本科室使用的计报表中的各项指标，在所有指标项中随机抽取重要指标进院内系统，分值1.5分。行检查，得分=查到指标数/检查指标数*1.5。3.02、院内HIS数据和上报统计报表数据一2、医院HIS原始数据需与上报统计报表数据一致。随机抽取致性，分值1.5分。重要指标比对一致性，一致性大于等于95%认为上报数据正确，得分=正确指标数/检查指标数*1.5。1、报表及时性：须按时上报国家、省、市统计报表，以“网络直报”和市医学信息中心提供的市统计报表上报记录1、报表及时性：迟报一个报表扣1分，扣完5分为止。如因上为准。分值5分。报不及时被国家、省通报，直接扣5分。10.02、报表正确性：查“网络直报”和“2、报表正确性：差错或疏漏1处扣1分，扣完5分为止。深圳市卫生统计信息系统”上的各类统计报表数据的准确性和完整性，由市医学信息中心提供相关记录。分值5分。统计（15分）6统计报表及时、准确第 5 页，共 6 页

评价项目序号评价要素分值评价方法评分标准得分扣分原因1、人员配臵：医院至少1名专职统计人员，分值1.0分。统计人员2、人员资质：查统计岗位人员持有“配臵和资2.0统计从业资格证书”或统计员及以上统质达标计专业技术资格证的情况。分值1.0分。1、人员配臵：达到标准得满分，达不到标准按公式计算，得分＝1.0分×（实际值/标准值）。2、人员资质：达到标准得满分，达不到标准按公式计算，得分＝1.0分×（有证书人数/统计岗位实有人数）参与区域卫生信息化建设（5分）7数据上报质量5.01、每日上传数据需完整、准确，符合《深圳市区域卫生计生数据交换标准规范（2014版）》及《深圳市区域卫生计生数据代码标准（2014版）》的要求。根据数据上传质量监控系统统计数据上传完整性，按百分比率得分，满分4分；2、每日按要求及时上传数据得0.5分，若未提前申明原因，由市医学信息中心数据上传质量监控系数据上传连续中断超过48小时的，每次扣0.25分。扣完0.5分统统计。为止；若未提前申明原因，有数据上传连续中断超过120小时的，本项不得分。根据上级要求的临时性数据共享与交换的要求,在规定的时间内完成所有数据上传的,得0.5分;没有在规定时间内按照要求完整上传数据的,每次扣0.25分。扣完0.5分为止。合计100评价专家： 评价时间：

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