本人因_________________________________原因不能亲自_______________办理____________兹授权委托_________处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人（签名或盖章）：__________________________
委托人身份证号码：____________________________
被委托人（签名或盖章）：________________________
受托人身份证号码：______________________________
委托人：_____________________
________年________月________日
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