现代神经疾病杂志２００２年１０月第２卷第．５期Ｍｎｉ Ｉ．丛吵吧堕Ｉ噢望些立些少ｏ． ５帕金森病治疗策略陈生弟陈先文 帕金森病（Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ＇ｓ ｄｉｓｅａｓｅ， ＰＤ）是一种常见的中老年神经系统变性疾病，目前虽无法治愈，但可通过药物、手术及康复等手段改善症状，提高患者的生活质量，延长寿命。总体而言，治疗措施应采取综合治疗，治疗方案需个体化，不同的患者不仅要考虑病情特点，而且要考虑患者的年龄、就业状况以及经济承受能力等因素。一、早期帕金森病的治疗 疾病早期应鼓励患者多做王动运动，坚持工 作，参与社会活动，有条件者可推荐理疗和适当的体育治疗。若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则需采用药物治疗。基本药物有复方左旋多巴、多巴胺能受体激动剂、左旋多巴增效剂如Ｂ型单胺氧化酶（ｍｏｎｏａｍｉｎｅ ｏｘｉｄａｓｅ－Ｂ， ＭＡＯ－Ｂ）抑制剂、儿茶酚－０一甲基转移酶（ｃａｔｅｃｈｏｌ－０－ｍｅｔｈｙｌｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ，ＣＯＭＴ）抑制剂、抗胆碱能制剂和金刚烷胺。剂量应以最低剂量达到满意疗效为原则，药物治疗的目标是控制症状，并尽可能延长症状控制的年限，同时尽量减少药物副作用。一般在患病最初的４－６年，药物治疗可使症状得到较好控制，随后会因疗效减 退、症状波动、异动症等副作用而使患者发生不同程度的残疾。对早期患者，选择药物时应考虑年龄 因素 （一）患者年龄越轻，越要注意远期效果。年轻 患者因生命期限长，发生症状波动和异动症的概率高；年龄犬的患者，可不必过多考虑远期效应，应以 改善近期症状并注意避免或减少药物副作用为王。 （二） ）５０岁以下的年轻患者若经济条件许可，在需要进行症状治疗之前，可考虑先用ＭＡＯ－ Ｂ抑制剂司来吉兰或多巴胺能受体激动剂。 （三）６５岁以下的患者，需要进行症状治疗时可 考虑给予抗胆碱能制剂（用于震颤明显者）、金刚烷 胺、多巴胺能受体激动剂，以减少或推迟症状波动、异动症等并发症的发生。待疗效减退（一般６－１８个 作者单位：２０００２５上海第一医科大学附属瑞金医院神经科，帕金森病诊疗与研究中心万方数据芍主１平．月）后再加用复方左旋多巴。（四）对６５－７０岁的患者，应视其一般健康状况 和智能状况选择初始治疗药物。健康状况和智能较好的患者，可考虑先用多巴胺能受体激动剂，必要时可加用复方左旋多巴；也可先应用复方左旋多巴，必要时加用多巴胺能受体激动剂或司来吉兰（五）对于７０岁以上或有智能减退的患者，因 使用多巴胺能受体激动剂更易产生副作用，加之需要症状治疗的时间较短，可优先使用复方左旋多巴。一般先用控释剂，效果欠佳时再改为标准剂型，必要时可加用多巴胺能受体激动剂或司来吉兰。不宜使用抗胆碱能制剂。（六）多数患者在发病１－２年后，须使用复方左 旋多巴或多巴胺能受体激动剂，均应从小剂量开始，逐渐增至最低有效剂量二、晚期帕金森病的治疗 对晚期患者，需要处理的问题王要是长期使用 左旋多巴所带来的症状波动（ｍｏｔｏｒ ｆｌｕｃｔｕａｔｉｏｎ）、异动症（ｄｙｓｋｉｎｅｓｉａ）、精神症状和姿势步态障碍等并发症。对晚期患者，药物剂量乃至治疗方案需根据病情变化及患者对药物治疗敏感性的变化而作相应调整。对药物调整无效、同时具有较为明显的症状波动和异动症者，若身体状况和经济条件允许，可选择外科手术治疗（一）血中左旋多巴有效水平有一定范围，这一 范围被称作“治疗窗（ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｗｉｎｄｏｗ）＂，其底部界限为症状改善的最低水平，顶部界限在剂峰异动症闺值（ｄｙｓｋｉｎｅｓｉａ ｔｈｒｅｓｈｏｌｄ）。随着病情的进展，左旋多巴“治疗窗”逐渐变窄。使用多巴胺能的患者在治疗最ＴＪ的４－６年，一般症状均能得到较好控制，但随后很多患者即会出现症状波动和异动症。 （二）症状波动中的疗效减退（ｗｅａｒｉｎｇ－ｏｆｆ）或剂末恶化（ｅｎｄ ｏｆ ｄｏｓｅ ｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ），表现为每次服用 复方左旋多巴后其作用时间逐渐缩短（从４－６ ｈ减至１－２ｈ）；晨醒时表现出的活动受限，称之为“晨 僵”；患者的症状会随着血中左旋多巴水平的波动而波动。症状控制较好的时段被称作“开”时相（ｏｎ 现代神经疾病杂志２００２年１０月第２卷第５期Ｍｏｄ Ｊ Ｎｅｕｒｏｔ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ， Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００２， Ｖｏｌ． ２， Ｎｏ． ５ｔｉｍｅ），症状控制不良时段被称作“关”时相（ｏｆｆ对其中一种药物反应欠佳，可试用或加用另一种。小ｔｉｍｅ），这种症状波动表现称之为“开一关”现象（ｏｎ－ｏｆｆ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ）。开始，“关”时相维持的时间与血中左旋多巴水平降低相关，以后则呈无规律性突发突止，无法预测，且与血中的左旋多巴水平无关。（三）有些患者在左旋多巴药物水平高峰期可 出现剂峰异动症（ｐｅａｋ－ｄｏｓｅ ｄｙｓｋｉｎｅｓｉａ），表现为不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，这是多巴胺能受体受到过度刺激所致。随着病情的进展，异动症在“开”时相”和“关”时相均可出现，称双相异动症（ｂｉｐｈａｓｉｃ ｄｙｓｋｉｎｅｓｉａ），这种双相异动症较剂峰异动症少见，与血中左旋多巴水平无关，其发生机制不详，可能与多巴胺能受体敏感性改变有关（四）不伴剂峰异动症、只有症状波动的患者， 较易处理，治疗措施包括增加每日服药次数或每次服药剂量；改用缓释剂或水溶剂（治疗晨僵）；加用多巴胺能受体激动剂；加用ＭＡＯ－Ｂ抑制剂或ＣＯＭＴ抑制剂。这些措施可单独使用，也可联合使用。当加用的药物起效后，需适当减少复方左旋多巴的药物剂量。（五）剂峰异动症常出现于服药１－２ｈ后，减少 复方左旋多巴单次剂量可减轻异动症现象。（六）晚期患者往往既有剂峰异动症又有症状 波动，两者的处理常常互相矛盾。增加多巴胺能类药物的作用强度虽可使“开”时相延长，但容易加重剂峰异动症状；而降低多巴胺能类药物的作用强度虽使剂峰异动症状减轻，但易使“开”时相缩短。因此，处理时应首先弄清症状波动与剂峰异动症的发生规律，还要考虑患者对“关”时相和剂峰异动症状的耐受力，使这两种状态的控制能平衡兼顾。可增加复方左旋多巴的用药次数，同时减少每次剂量；也可加用多巴胺能受体激动剂；还可加用司来吉兰或ＣＯＭＴ抑制剂。由于在加用的药物生效后，易加重剂峰异动症状，须适当减少复方左旋多巴的服用剂量。心得安和金刚烷胺对改善异动症可能有一定疗效。 （七）对双相异动症的处理极为困难，可加用长效多巴胺能受体激动剂或增加复方左旋多巴的每次用药剂量及服药次数。使用复方左旋多巴控释剂者应改用标准剂型。若药物调整无效，可考虑施行外科手术。（八）复方左旋多巴、多巴胺能受体激动剂和抗 万方数据剂量的氯氮平有时对难治性震颤有效。对药物控制欠佳的严重震颤患者可考虑施行外科手术。（九）对合并抑郁、焦虑、幻觉、神志模糊、精神错 乱、痴呆等精神症状者，首先应考虑是否为药物所致。严重的幻觉、精神错乱、意识模糊及痴呆多见于老年患者，多巴胺能受体激动剂较复方左旋多巴更易诱发，须减少或停用相关药物。如果患者同时使用多种药物，又不明确是何种药物所致，一般可按下列顺序停药：抗胆碱能制剂、司来吉兰、金刚烷胺、多巴胺能受体激动剂，复方左旋多巴很难完全停用，但可适当减少剂量。对病情较重或持续存在抑郁、焦虑症的患者，可加用氟西汀等药物；对同时伴有痴呆症的抑郁患者可使用曲吐酮；对经药物调整无效的严重幻觉、精神错乱、意识模糊者，可加用抗精神病药物氯氮平或奥氮平，后者副作用少。尽管意识模糊和幻觉可由药物诱发，但还应注意有无其他可诱发或加重上述精神症状的伴发疾病，尤其是感染和代谢性疾病。（十）无论是早期还是晚期患者，均需注意饮食 可能对左旋多巴疗效的影响。由于摄入高蛋白质膳食后血浆高分子中性氨基酸水平显著增高，从而影响左旋多巴在小肠的吸收和通过血脑屏障，故饭后服药的血药浓度低于空腹服药，以致影响疗效。因此，餐前服药疗效好，一般主张餐前１ｈ或餐后２ｈ服药。食谱可推荐为早、中餐以碳水化合物为主，晚餐则以蛋白质为主。（十一）外科治疗手段包括神经核毁损术和脑深 部电刺激术（ｄｅｅｐ ｂｒａｉｎ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ， ＤＢＳ）。丘脑毁损术对消除震颤效果较好，对肌强直也有效，对少动及姿势平衡障碍无效。苍白球毁损术对缓解震颤、肌强直、少动均有效，对伴有异动症的患者有较好疗效。将高频微电极刺激装置置入苍白球、丘脑腹侧中间核行电刺激术的症状改善效果与毁损术相近，丘脑底核电刺激术可改善震颤、肌强直和少动，并可终止因左旋多巴引起的“关”时相肌张力障碍。ＤＢＳ并发症少，疗效肯定，但费用昂贵。三、小结 帕金森病的治疗没有绝对的固定模式，因为不同患者之间的临床症状可有所不同，有些以震颤型为主，而有些可以少动一强直型为主；不同患者对抗帕金森病药物治疗的敏感性也存在差异，同一患者在不同病情阶段对药物治疗的需求也不一样。因此，胆碱能制剂，约对５０％的震颤患者有效。如果患者现代神经疾病杂志２００２年１０月第２卷第５期Ｍｏｄ Ｊ Ｎｅｕａｒｌ Ｎｅｕｍｓａｒｇ， Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００２， Ｖｏｌ． ２， Ｎｏ．互２６〕－在实际临床应用中，须注意详细了解患者病情如严重程度、症状类型等以及治疗反应情况包括是否有效、生效时间、作用维持时间、“开”时相延长时间和“关”时相缩短时间、有无副作用或并发症等，结合临床经验，灵活掌握，以期达到理想的疗效。（收稿日期：２００２－１０－ ０４）．匡ｉ夕卜ｈ开９２．？劝三毽东・国外脑卒中临床试验【编者按］根据Ｓｔ ｒｏｋｅ杂志（２００１，无病残的缺血性脑卒中患者应用抗凝３２：１４４９）刊文，我们摘录编译了近年国外进行的一些主要的脑卒中临床试验研究，将定期登载，供读者参阅，以便于了解有关研究的进展并能及时追踪相关试验研究的结果，希冀可以从中获得一些启示，从而进一步拓展我国的脑卒中试验研究。非裔美国人抗血小板预防脑卒中研 剂、合用阿司匹林和双咄达莫及单用阿司匹林的主要后果事件（血管性死亡、脑卒中、心肌梗死或大出血并发症）。研究方法：４ ５００例患者随机口服抗动图检查正常）、无其他动脉梗阻性疾病（动脉近端节段狭窄＜５０％）及其他潜在的脑卒中病因。大脑中动脉狭窄的诊断依据是常规血管造影或至少２项无创性诊断检查（经颅多普勒、磁共振血管造影凝剂（［ＮＲ ２．０－３．０ｇ／ｄ），合用双嚓达莫或ＣＴ血管造影）（４００ ｍｇ／ｄ）和阿司匹林（３０或３２５ ｍｇ／ｄ主要联合终点：（１）非致命性脑梗任一剂量），及单用阿司匹林（３０或３２５死，（２）非致命性急性心肌梗死，（３）血管ｍｇ／ｄ任一剂量）。 性死亡（包括脑梗死、急性心肌梗死、主主要研究者：由澳大利亚Ｈａｎｋｅｙ动脉夹层、充血性心力衰竭、肺动脉血栓随访时间：１－３年主要研究者：Ｍａｒｔｉ－Ｆａｂｒｅｇａｓ Ｊｏ地点：西班牙巴塞罗那参加中心：２７个。研究日期：于２００（）年末开始，病例究（Ａｆｒｉｃａｎ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔ ＧＪ；奥地利Ａｉｃｈｅｒ Ｆ；法国Ｌｅｙｓ Ｄ；德国栓塞后死亡和Ｎ－死），（４）大出血并发症。Ｓ且ｒｏｋｅ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ Ｓｔｕｄｙ， ＡＡＡＳＰＳ） Ｒｉｎｇｅｌｓｔｅｉｎ ＲＢ；以色列Ｂｅｍｓｔｅｉｎ ＮＭ；意研究设计：多中心随机双盲临床对大利Ｒｉ ｃｃｉ Ｓ；荷兰Ａｌｇｒａ Ａ， ｖａｎ Ｇｉｊｎ Ｊ，照研究。Ｇａｒｔｅｒ ＪＷ， Ｋｏｕｄｓｔａａｌ ＰＪ． Ｒｕｉｇｒｏｋ ＹＭ及研究目的：比较近期患非心脏血栓 的缺血性脑卒中非裔美国人，应用氯节Ｄｅ Ｓｏｈｒｙｖｅｒ ＥＬ；葡萄牙Ｆｅｎｏ Ｊ；新加坡Ｃｈｅｎ Ｃ；西班牙Ｃｈａｍｏｒｒｏ Ａ；瑞典Ｔｅｍｎｔ毗吮（ｔｉｃｌｏｐｉｄｉｎｅ）和阿司匹林预防复发性Ａ；瑞士Ｂｏｇｏａｓｓｌａｖｏｋｙ Ｊ；英国Ｖｅｎａｂｌｅｓ人选预计于２００３年末完成脑卒中、心肌梗死和血管性死亡的效用。ＧＳ组成的ＥＳＰＲＩＴ小组。无症状性颈动脉栓子研究（Ａｓｙｍｐ－研究方法： １８００例最近患非心脏栓地点：荷兰乌得勒支。ｔｏｍａｔｉｃ Ｃａｒｏｔｉｄ Ｅｍｂｏｌｉ Ｓｔｕｄｙ， ＡＣＥＳ）子引起的缺血性脑卒中的非裔美国人随参加中心：８０－１００个（仍邀请新的研究设计：国际大型多中心前瞻性机应用氯苇毗ｒＱ ５００ ｍｇ／ｄ（９００例）和阿中心参加）。研究。司匹林６５０ｍｇ／ｄ（９００例）。随访２年。应用意向治疗原则分析重要的终点。以Ｍａｎｔｅｌ－Ｈａｅｎｓｚｅｌ和各种回归方法分析时间一事件资料。安全分析集中干严重不良事件，如中性白细胞减少症、胃肠出血和肝功能障碍。月。研究日期：１９９７年７月一２００３年７阿司匹林对比抗凝剂用于症状性颅研究目的：确定在大脑中动脉检出的无症状性栓子是否是无症状性颈动脉狭窄（－－７０％）患者发生脑卒中和一过性内动脉狭窄（Ａｓｐｉｒｉｎ ｖｅｒｓｕｓ Ａｎｔｉｃｏａｇｕ，缺血性发作危险的性预告因素。ｌａｎｔｓ ｉｎ Ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ研究方法：人选６００例受试者。颈动Ｓｔｅｎｏｓｉｓ， ＡＶＡＳＩＳ）脉狭窄系通过双重超声检查确定。在人主要研究者： Ｐｈｉｌ中Ｂ， Ｇｏｍｌｉｃ Ｋ。地点： 美国芝加哥。研究设计：多中心随机公开试验。研究目的：比较大脑中动脉狭窄引选时，每一患者均接受２次偶测经颅多普勒检查，对一侧大脑中动脉的各项指标进行观察，每次为时Ｉｈ，记录于数字录音磁带，并由协调中心分析。随访时间２年，每次随访间隔６个月，在研究人选时还应选择进行脑血管反应性测定。主要研究者：Ｍａｒｋｕｓ Ｈｏ地点：爱尔兰、德国、以色列、意大参加中心：１２个（仍在继续收集）。研究日期：２０００－２００５年 ５０个。参加中心：起的一过性缺血发作和（或）脑梗死患者研究日期：随访自１９９５年１ ２月１５应用阿司匹林和香豆素施行二级预防缺 日一２００３年９月。欧洲／澳大利亚预防可逆性缺血发 血性脑卒中、其他血管事件和大出血并发症的效果和安全性。生脑卒中试验（Ｅｕｒｏｐｅａｎ／Ａｕｓｔｒａｌｉａ研究方法：３００例患者分为２个治Ｓｔｒｏｋｅ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎ Ｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅ Ｉｓ－疗组，每组１５０例患者。两组分别应用阿ｃｈｅｍｉａＴｒｉａｌ， ＥＳＰＲＩＴ）研究设计：国际多中心随机双盲临 床研究。研究目的：比较一过性缺血发作或 司匹林（（３００ ｝ｎｇ／ｄ ）和香豆素（ＩＮＲ ２－３ ｇ／利、荷兰、英国及美国ｄ）。为了排除其他原因的脑缺血，所有患者均经血液学检查证实无心、脑栓子或主动脉潜在性栓子（包括经食管超声心万方数据
