特种设备作业人员复审申请表样表

（以叉车司机为例）

姓名 通信地址 学历 身份证号 申请考核 作业种类 证书编号 李 三 性别 男 2寸白底 130*** 138000***** N2 原证书发证日期 彩色照片 长春市***区***街***号 高中 80******** 厂内机动车辆 原证书编号 邮政编码 联系电话 申请复审作业项目(代号) 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续： □是 √□否 用人单位 单位地址 单位联系人 工作简历 安全教育和 培训情况 **年至**年，每年的**月至**月，由长春***公司(用人单位名称)进行安全教育和培训，经考核培训合格。（日期填写看后面备注） 张三 长春市***公司 长春市***区***街***号 联系电话 876***** **年**月**日至**年**月**日，在**单位从事叉车司机工作 √□《特种设备作业人员证》（原件及复印件） √照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张） □√持证期间安全教育和培训证明 □复审√□持证期间从事该持证项目的证明 材料 □√体检证明 √□没有违章作业等不良记录的证明 √其他 □ 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签名）： 年 月 日 注：“平安教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具。“没有违章作业等不良记录的证明”由领

证时（指第一次复审）或上次复审以来的用人单位出具。

平安教育和培训证明（供参考样本）

李 三 同志于***年至***年，每一年的***月至***月由 所在单位名称 进行了平安教育和培训，内容和学时等要求符合平安技术标准，保证该同志具有了必要的平安作业知识、作业技术和及时进行知识更新，经考核通过。

以上证明属实，本单位对其真实性负责。 申请人（签字）：李三

***年**月**日

用人单位（公章） ***年**月**日

持证期间从事该持证项目的证明（供参考样本）

没有违章作业等不良记录的证明（供参考样本）

李 三 同志自***年**月**日至***年**月**日，在我单位未中断从事 持证项目 的工作。表现良好，无违章作业等不良记录，未造成事故，符合有关平安技术标准规定。

特此证明。

用人单位（公章）

***年**月**日

填写注意事项

注：一、平安教育和培训要在证件有效期内由用人单位或专业培训机构每一年进行一次。

例如：原证有效期为，平安教育和培训证明需覆盖2021年至2018年，每一年的培训月份按实际培训月份填写。

二、提供“持证期间从事该持证项目的证明”的用人单位，与《作业人员证》聘用记录中的用人单位应一致。

三、提供今年度的体检报告（一般外科体检，

体检报告上需标明本人身份证号，并由体检医院在身份证号上盖章确认）。