出姓 名 性别 年 月 日 生 半 免 身 冠 民文化程度 籍贯 族 一 相 寸 片 既往病史 裸眼： 右____左____ 视力 矫正： 右____左____ 眼科 眼病 色觉 色觉___________ 单色识别能力___ 医师意见 签名： 其他 耳鼻咽喉嗅听力 右耳_______m左耳________m 觉 医师意见 签名： 耳病 科 鼻病 咽喉病 其它 口腔龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合 医师意见 签名： 科 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 身 高 Cm 体 重 Kg 头颈部 脊 柱 胸、腹部 外科 泌尿、生 四肢关节 医师意见 皮肤病、性 签名： 殖 病 肛 门 淋 巴 其他 毫米 血 压 汞柱 心率 次/分 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 内 肺 及 科 呼 吸 道 医师意见 签字: 心 脏 及 血 管 腹 部 器 管 肝 脾 其 它 化验检查 乙肝 （要附化验单据） 血 肝功 五项 胸部放射线 医师签字： 检 查 其 他 检 查 体 检 结 论 及 意 见 医师签字（盖章） 体检医院（盖章） 备 注 注：正常记号为（一）。
体检日期： 年 月 日
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