维普资讯 http://www.cqvip.com 上海医学影像２００４年第１３卷第４期Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ，２００４，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．４ 门静脉血栓的ＣＴ表现及鉴别诊断 吴恒寿毅 【摘要】 目的探讨门静脉系统血栓的ＣＴ影像表现。方法对１８例经临床及病理证实的门脉栓塞的患者进行螺旋ＣＴ扫描 检查．分析门脉血栓影像特点。 结果 １８例门脉血栓中，栓子发生于主干１５例，右支１Ｏ例，左支７例，脾静脉６例，肠系膜上静脉４ 例：栓子出现高密度５例，等密度８例，低密度２例；栓子为部分偏心栓塞１３例，呈现小条状、柴捆状；出现受累管腔扩张２例，附栓管 壁均连续光滑、无外突结节，无１例出现管壁强化；出现食管胃丛及脾丛侧支循环１Ｏ例，胆管丛及胆囊丛侧支循环２例；无１例出现 动一门脉瘘。结论 门脉血栓在栓塞的位置、栓子的表现、附栓管腔的情况及肝外侧支循环等方面都有不同于癌栓的特征性表现，结 合病史和ＣＴ表现可以对门脉栓塞的定性作出更准确的诊断。 【关键词】门静脉栓塞血栓栓子癌栓侧支循环体层摄影术ｘ线计算机 ＣＴ ａｐｐｅａｒａｎｃｅ ａｎｄ ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｉｎ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ＷＵ Ｈｅｎｇ．ＳＨＯＵ Ｙｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒａｄｉｏｌｏ－ ｇＹ，Ｊｉａｎｇｗａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００４３４ ａｎｄ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，Ｅａｓｔｅｒｎ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｅｃｏｎｄ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉ— ｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００４３２，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ＣＴ ｉｍａｇｅｓ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｉｎ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ａｎｄ ｄｅｓｃｒｉｂｅ ｉｔｓ ｆｅａｔｕｒｅｓ ａｎｄ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｆｕｒｔｈｅｒ ｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｃａｎｃｅｒ ｅｍｂｏｌｕｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ １ ８ ｃａｓｅｓ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｂｙ ａｕｔｏｐｓｙ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｅｒｅ ｅｘａｍｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ＣＴ．ａｎｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ｉｔｓ ｔｒａｉｔｓ ｉｎ ＣＴ ｉｍａｇｅｓ．Ｒｅ＿＿ ｓｕｉｔｓ Ｉｎ １８ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｅｍｂｏｌｉｓｍ，１５ ｃａｓｅｓ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ｔｒｕｎｋ ｖｅｉｎ，１０ ｃａｓｅｓ ｉｎ ｆｉｇｈｔ ｂｒａｎｃｈ，７ｃａｓｅｓ ｉｎ ｌｅｆｔ ｂｒａｎｃｈ，６ ｃａｓｅｓ ｉｎ ｓｐｌｅｎｉｃ ｖｅｉｎ ａｎｄ ４ ｃａｓｅｓ ｉｎ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖｅｉｎ；５ ｃａｓｅｓ ｓｈｏｗｅｄ ｈｉｇｈ－ｄｅｎｓｅ ｉｎ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ａｎｄ ８ ｃａｓｅｓ ａｐｐｅａｒ ｉｓｏ－ｄｅｎｓｅ ａｎｄ ２ ｃａｓｅｓ ｉｎ ｌｏｗ— ｄｅｎｓｅ；１３ ｂｅｎｉｇｎ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ｃａｓｅｓ ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ ｐａｒｔｉａｌ ｆｉｌｌｉｎｇ ｄｅｆｅｃｔ，ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｄｅｓｃｒｉｂｅｄ ａｓ ｓｔｉｒｐｅ ａｎｄ ｂｕｎｄｌｅｓ ｉｎ ｃｏｎｔｒａｓｔｅｄ ｖｅｉｎ；Ａｌｌ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｓｈｏｗｅｄ ｓｍｏｏｔｈ ａｎｄ ｓｕｃｃｅｓｓｉｖｅ ｉｎ ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｖｅｉｎ ｗａｌｌ；５ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｌｅａｄ ｔｏ ｄｉｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｖｅｉｎ；１０ ｃａｓｅｓ ｄｉｓｐｌａｙｅｄ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃ ａｎｄ ｓｐｌｅｎｉｃ ｖｅｉｎ，ｗｈｅｒｅａｓ ２ ｃａｓｅｓ ｄｉｓｐｌａｙｅｄ ｐｅｒｉｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｃ ａｎｄ ｐｅｒｉｃｈｏｌｅｄｏｃｈａｌ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｂｒａｎｃｈｅｓ； ｎｏ ｃａｓｅｓ ｖｉｓｕａｌｉｚｅｄ Ａ－Ｐ ｓｈｕｎｔ ｉｎ ａｌｌ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ｇｒｅａｔ ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ｉｎ ｓｏｍｅ ａｓｐｅｃｔｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｅｍｂｏｌｕｓ’ｐｏ－ ｓｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｈａｐｅｓ，ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｖｅｉｎ ａｎｄ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｂｅｎｉｇｎ ａｎｄ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ａｎｄ ＳＯ ｏｎ．Ａｌｌ ａｂｏｖｅ ｍｅｎｔｉｏｎｅｄ ｗｉｌｌ ｂｅ ｔｈｅ ｇｒｅａｔ ｈｅｌｐ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｔｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｅｍｂｏｌｉｓｍ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ Ｅｍｂｏｌｉｓｍ Ｔｈｒｏｍｂｕｓ Ｅｍｂｏｌｉ Ｃａｎｃｅｒ ｅｍｂｏｌｕｓ Ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ Ｘ—ｍｙ ｃｏｍｐｕｔｅｄ 门静脉栓塞通常可由门脉癌栓及血栓形成引起门 腔情况以及侧支循环情况对图像进行分析研究。 脉阻塞。门脉癌拴已见于很多文献报道，但门脉血栓较 １．门脉栓塞位置在图像上观察栓子在门静脉系 为少见。特别是与癌栓鉴别诊断很为重要，需认真区 统发生的位置。门脉栓塞可发生于门静脉左支、右支、 别。笔者重点讨论了经病理和临床确诊的１８例门脉血 主干及属支（脾静脉及肠系膜上静脉）的１个或多个部 栓病例ＣＴ影像上的特点，并探讨了和癌栓的鉴别要 位，如该部位出现充盈缺损情况，则认为该部位出现栓 点。以期提高对两者的认识。 塞。 材料与方法 ２．栓子的ＣＴ征象对门脉栓子从栓子的密度、栓 子与管壁接触范围、栓子的大体形态来进行观察分析。 收集２００１—２００３年门脉血栓（良性栓塞）病例１８ （１）栓子的密度由ＣＴ平扫时肉眼观察栓子的密度与同 例。门脉血栓４例经尸检证实，１４例经溶栓抗凝治疗 期主动脉内中心密度对比而获得，并将栓子的密度大 （治疗中ＣＴ随访观察血栓变化情况）而证实。男１Ｏ例， 致分为高密度、等密度及低密度。（２）栓子与管壁接触 女８例，年龄范围在３２—７８岁（平均年龄５６．２岁）。１８ 范围是根据增强后门脉期静脉充盈时判断栓子占据静 例病例均做了腹部螺旋ＣＴ扫描。使用（Ａｓｔｅｉｏｎ／ＶＦ， 脉管腔的面积来观察，按照程度将其分为部分偏心栓 ＴＯＳＨＩＢＡ）螺旋ＣＴ，层厚为５ｍｍ，ｐｉｔｈｌ一２或（Ｌｉｇｈｔ— 塞及完全栓塞。（３）根据栓塞的大小和范围，栓子可有 ｓｐｅｅｄ ＱＸａ，ＧＥ）多层螺旋ＣＴ，层厚为５ｍｍ，ｐｉｔｈ３。采取 以下几种表现形态：小条状、柴捆状、局部结节状、团状 平扫及增强（动脉期为２０—２５ｓ，门脉期为４０—５０ｓ，延迟期 及分支型（整个门脉系广泛受累而呈现分支形）。 为３ｍｉｎ）扫描整个肝区；注射对比剂为优维显，注射速 ３．附栓管腔情况判断受累管腔扩张情况及栓子 率为３ｍｌ／ｓ。 附着的门静脉管壁情况。在连续几个ＣＴ断面下观察门 所有ＣＴ图像由２位有经验的影像诊断医师进行 静脉有无管径扩张，受累门静脉管壁是否光滑连续。有 阅片对比。根据门脉栓塞的位置、栓子的形态、附栓管 无外突结节及增强后管壁有无强化 ￣：２００４３４上海市江湾医院放射科（吴恒）；上海，第二军医大学附属东方肝胆外科医院放射科（寿毅）。 维普资讯 http://www.cqvip.com 上海医学影像２００４年带ｌ３卷第４驯ＳＩ ４ 肝外倾ｌ１支循环情 ： 肝外删支循环主要存食 ＩｎＩ栓病洌中．受累 门静脉扩张５ ．ｆ Ｊ静脉＿尤 张ｌ３ 管一胃丛、脾丛、胆囊周闻丛及胆总管周围丛，对病例所 删－２）栓子附着的管壁情 ：】８剧良陲血傩巾．门静 出现的删支循环情 进行ｌ目类 脉管 连续光滑．无外突结节者Ｌ６俐．２倒 示不明 ５．其它特殊改变： 门脉栓塞后有时会出现一螋 确而未Ⅱ均自在内，无Ｉ例出现管壁强化 特殊性征象如动一Ｊ］脉瘘形成．现察所 病例增强后有 ４．肝外侧支循环情况１８例良 ． 傩 ，１１Ｊ现胆 尤此特殊表现 雀闹 丛及胆总管周ｌ凋丛侧枝２倒，食管 受脾丛 结果 】０例 ５．其它缸象 ｌ８例ｍ栓巾．几Ｉ倒 现动一门咏 Ｉ．门脉栓塞的位置庄１ ８ 血件栓奎中，发生于 瘘形成 门静脉主干Ｉ５例．门静脉 １支１０例．门静脉左支７ 洌．脾静脉６例．肠系膜上静脉４例 讨论 ２．门脉栓干的形态（１）桎 的密度： ｌ８捌 门脉血栓为良陲ｆ］脉栓塞，可继发Ｊ１ｌ观于多种疾 血栓中．高密度５俐．其中肉眼可看到钙化８例．等密 病．最常见的病冈为肝硬化 脾切求斤、肝癌 道术 度ｌ１例．低密度２例ｃ２）拴子与管壁接触范阿在ｌ８ 后、急 胰腺炎、血小板增多症等。Ｉ． 门脉癌栓为恶性 侧血栓中．部分嫡心栓塞１３例．完全栓塞５倒（３）栓 ｆ Ｊ脉检塞，总是继投于肝癌出现 此． 临睐Ｉ‘将ｆ Ｊ 子大体形态１８例血馀病例中．呈现条块状、柴捆状计 脉栓摩定性是至关重要的 有ｌ３例．呈局限结节状及匿Ｉ状４例．出现分支型１例 １．门脉栓塞的位置 【ｎ１倥栓塞部位依次为主干 ３．附拴管腔情况（１）管腔扩张ｌ青况１ ８删良－陛 有支、左支、睥静脉眨肠系膜ｌ 静弥． ｆＩ静脉主干所 表Ｌ ｆ】脉Ｉ『Ｉ【栓与癌柞 圳露． 圄Ｉ 显示．］脉右支内鲁班状低密度辁千．枪子游离缘光滑．附栓 管壁连续光滑 图２门昧主干内编侧性充盈缺损．呈现典型 用阳镜”表现 图３胰尾背部的脾静咏增强岳未显影 呈现条 扶低密度影，为胆静脉内血栓彤成 图４显示『１脉圭互矢牧段 内惴懈性血世彤成．拴于游离缘光滑 图５与囤４曲圊一稿 倒，拴子延坤王辑系膜上静脉内 囤６显示门脉左右支｝与诋密 度辁干，门昧周固簇状慨支循环彤成（门聃海绵样变）．胃鹿静诛 显示曲张 维普资讯 http://www.cqvip.com Ｉｍａ上海医学影像２００４年第ｌ３卷第４期Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｍｅｄｉｃａｌｇｉｎｇ， ！ ！ ： ！ ！：兰 占比例最高达８３％。由于门脉内血流缓慢，血液粘滞度 高。故可在门脉主干内形成附壁血栓，形成血栓头，并 进而顺血流向门脉左右支蔓延，形成血栓体尾部。在脾 静脉内的血栓可独立于主干血栓单独出现，多见于脾 切除、严重肝硬化及胰腺炎…，并可经主干沿血流方向 向左右支内蔓延。而癌栓的位置与癌灶有明显的对应 性．左叶或右叶癌栓可进一步逆血流方向蔓延生长，侵 犯主干、肠系膜上静脉及脾静脉，肠系膜上静脉及脾静 脉栓塞几乎都伴有主干栓塞，肠系膜上静脉及脾静脉 独立于主干而出现栓塞很少见。 ２．门脉栓子表现血栓栓子通常密度较高，平扫 时与主动脉比较常呈略高或等密度。这是由于血栓中 组织成分为纤维机化组织并有钙盐沉着。故密度显示 较高，并且陈旧血栓的密度要高于新鲜血栓。血栓多为 部分偏心性栓塞。附壁血栓形成后，血栓可沿血流方向 进一步蔓延。但往往是沿管壁爬行，并且由于血栓周围 通畅血流冲刷作用。血栓游离缘往往是较光滑的，故在 造影后显示条状或柴捆状充盈缺损。在管腔较粗的主 干，由于血栓呈部分偏心性栓塞，造影后形成部分充盈 缺损。形似“阴阳镜”，这是典型的门脉主干血栓的表 现。而癌栓多为完全性栓塞，由于相邻肝叶肿瘤侵犯相 应门静脉分支并不断繁殖生长．等到完全充盈管腔后 继续向下逆血流生长蔓延，并进一步繁殖增大，故在较 粗的门脉主干内也常见肿瘤栓子大部或完全充盈管 腔。形成局部结节状、团块状甚至是分支型广泛性门静 脉充盈缺损［２１。 ３．附栓管腔情况 血栓栓塞时．由于栓塞往往是 不完全的，因此很少出现受累管腔局部扩张［Ｚ４Ｉ。大多数 出现的管腔扩张是因为门静脉高压引起门静脉系统广 泛扩张（而非局部），附栓管壁多未受侵犯而表现血管 管壁光滑连续，无外突结节。而在癌栓中，血管往往因 为癌栓的膨胀性生长而扩张［引，并且由于血管壁受侵或 血管内癌栓膨胀性生长对管壁造成压迫．栓塞的血管 壁可以不光滑连续。并有外突结节．在增强后血管壁可 有粗细不均线状、波浪状或花边状强化。 ４．肝外侧支循环情况血栓多继发于肝硬化．门 脉高压而形成，由于栓塞程度较轻，肝脏血供受阻情况 较轻，侧支循环的建立往往不是直接灌注肝脏而多为 缓解门脉高压，因此所建立的侧支循环多以食管胃丛， 脾丛为主。而癌栓门脉阻塞情况较为严重，肝脏血供较 差，侧支循环的建立大部是供应缺血肝组织，部分是缓 解门脉高压而建立的，因此在门脉恶性栓塞中，可出现 较独特的肝外侧支循环的出现，如胆囊周围丛与胆总 管周围丛＿３１ 。 ５．其它在１８例门脉血栓中，无１例出现动一门 脉瘘。由于血栓栓塞并未造成门脉小血管破坏及与周 围小动脉交通。因此不会形成动一门脉瘘。而癌栓出现 动门脉瘘较为常见，表现为增强后动脉期早期出现受 累的门静脉分支显影。癌栓的迅速增长破坏了门静脉 旁的动脉分支，造成了来自小叶问动脉的血液直接引 入门静脉腔，形成动一静脉之间的短路 。此征象为肿瘤 破坏血管的直接证据。有明显的特异性。一旦栓子周围 出现动一门脉瘘，应首先考虑癌栓存在可能。 以上两种栓塞的鉴别要点见表１。 综上所述，门脉血栓与癌栓在栓塞的部位、栓子的 形态、附栓管腔的情况及侧支循环的建立等方面均有 不同特点的表现。当然。确定栓塞的良恶性也必须密切 结合病史，如患者有明确肝癌病灶并侵犯门脉出现门 脉恶性栓塞的影像表现时。则可予以明确诊断，对于 ＣＴ上未发现明确肝脏肿瘤证据而出现门脉栓塞时。则 需对栓塞情况详加观察判断。结合病史给出更为准确 合理的诊断。从而更有利于指导病人的治疗与预后。 参考文献 １．何德华，詹溶洲主编．肝胆病理学．第二军医大学出版社．１９９２． ８２—１ ８３；３５０ ２．周康荣主编．腹部ｃＴ．上海医科大学出版社，１９９３．３５—３６ ３．Ｔｕｂｌｉｎ ＭＥ，Ｄｏｄｄ ＧＤＩＩＩ，Ｂａｒｏｎ ＲＬ．Ｂｅｎｉｇｎ ａｎｄ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ：ｄｉｆｅｒｅｎｔｉｏｎ ｂｙ ＣＴ ｃｈａｒａｅｔｅｒｉｓｔｉｓ．ＡＪＲ，１９９７， ｌ６８：７１９－７２３ ４．平学军，张兵，金国宏，等．门静脉阻塞ＣＴ诊断，实用放射学杂 志．２０００．５：２７９—２８ｌ ５．Ｃｈａｗｌａ Ｙ，Ｄｉｌａｗａｆｉ ＪＢ，Ｋａｔａｒｉｙａ 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