中国农村卫生事业管理２０１３年６月第３３卷第６期 ７０９ 下肢动脉硬化闭塞症临床治疗分析 钱国胜，成春发，周建国 （浙江省杭州市余杭区第一人民医院血管外科，浙江杭州３１１ＩＯＯ） 摘要：目的：探讨下肢动脉硬化闭塞症（ＡＳＯ）的治疗经验。方法：回顾性分析余杭区第一人民医院自２００５年１月至 ２００９年１２月治疗下肢ＡＳＯ ９４例患者的临床资料。结果：病例接受包括手术治疗、介入治疗及药物治疗。所有病例间 歇性跛行、静息痛等症状术后明显改善或者消失。结论：下肢ＡＳＯ病变的复杂性决定其治疗方法的多样性且往往需要 将多种治疗方法进行结合，根据患者的临床病情，正确制定治疗方案对于挽救患者肢体和提高生活质量极为重要。 关键词：动脉硬化；闭塞症；下肢；手术；介入 文献标识码：Ａ中图分类号：Ｒ５４３．５ 文章编号：１００５—５９１６（２Ｏ１３）０６—０７０９—０２ 动脉硬化闭塞症（ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ ｏｂｌｉｔｅｒａｎｓ ＡＳＯ）是导致 下肢缺血及致残的主要原因，严重者导致患者截肢甚至危及生 ２．１介入治疗即时效果８２例患者１１８条患肢接受介入 治疗，以残余狭窄＜３０ 作为技术成功的标准，其中１６例患肢 因血管钙化严重，导丝无法通过而手术台失败，手术成功率 ８８ 。 命 １］。近年来对于下肢ＡｓＯ治疗取得了长足的发展，本院自 ２００５年１月至２００９年１２月治疗下肢ＡＳＯ ９４例，现将初步治 疗经验进行探讨。 １资料与方法 其中髂动脉病变２８例，采用单纯球囊扩张６例，球囊直径 ６～８ｍｍ，长度４～ｌＯｃｍ，支架置入术２６例，支架直径６～ 本组９４例，其中男性７８例，女性１６例， １０ｒａｍ，长度４～１０ｃｍ，覆膜支架有２Ｏ例，全部病例治疗后血管 １．１ 一般资料年龄４８～９Ｏ岁，平均７Ｏ．６７岁，术前均经踝一肱指数（ａｎｋｌｅ ｂｒａｃｈｉｃａｌ ｉｎｄｅｘ ＡＢＩ），下肢动脉彩色多普勒，磁共振血管造影 （ＭＲＡ）或ＣＴ血管造影（ｃＴＡ）等检查。其中合并心、脑血管疾 通畅，残余狭窄不超过３０％。 股动脉病变７８例，采用单纯球囊扩张１Ｏ例，球囊直径大 小４～６ｒａｍ，长度４～１２ｃｍ，球囊扩张＋支架置入术６８例，支架 病者７６例，合并糖尿病５８例，病变累及髂动脉占１７ ，广泛累 直径６ｒａｍ，长度８～１２ｃｍ，全部病例治疗后血管通畅，残余狭窄 不超过３Ｏ 。 及髂、股、胭动脉占７５ ，ＴＡＳＣ分类：Ａ类５６条、Ｂ类４２条、Ｃ 类１８条、Ｄ类ｌ６条，介入治疗８２例，手术治疗１２例。所有病 人均予以扩血管、抑制斑块等药物治疗。 胭动脉及以下分支血管病变２８例，均采用单纯球囊扩张， 不置入支架，动脉所用球囊直径４～６ｒａｍ，长度４～１２ｃｍ，膝下 三分支血管采用直径１．５ｃｍ～３ｒａｍ，长度１Ｏ～１２ｃｍ球囊，其中 １．２ 治疗方法术前均行双下肢动脉ＣＴＡ检查，以决定 采用手术入路及方式。８２例患者接受介入治疗，采用局麻下以 １６条因胭动脉及以下分支血管完全闭塞，ＴＡＳＣ分级均在Ｄ 级，导丝无法打通闭塞血管，手术失败，其余病例均手术成功， 膝下三分支血管至少有一支通畅，其中１３例直接扩张至足底 动脉弓。 ２．２临床效果． 术后短期内（１个月）血栓形成４例，坏死 改良的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ手法穿刺股动脉或肱动脉的方式，置入４—７Ｆ 的导管鞘，常规造影进一步了解及确认病变的部位、范围和程 度，全身肝素化后，导丝配合导管进入病变血管并跨越病变，根 据病变的部位及长度应用相应球囊逐行扩张病变血管口］。髂 动脉病变常先置入球扩式支架，应用球囊后扩，也可直接采用 球囊扩张，股动脉病变常用球囊扩张，根据病变部位，用球囊扩 张狭窄段后，放入金属支架，膝下血管用不同规格的球囊扩 张＿３ ］。造影显示病变部位通畅后，撤离导丝、导管，加压包 扎，有条件可选用血管缝合器。１２例患者中８例接受股胭人工 截肢６例，２例死于坏死感染合并其他心、肺、。肾等并发症，足趾 破损处溃疡愈合４例，４例足趾坏疽者行足趾切除后切口均愈 合。所有间歇性跛行，静息痛症状术后消失或明显改善。 ２．３ 并发症 穿刺部位血肿形成４例，急性血栓形成２ 例，经导管注入尿激酶溶栓后血流通畅，动脉夹层形成１例，均 放置支架使夹层贴壁，无血管穿孔或破裂。 ３讨论 血管旁路术，４例接受自体大隐静脉旁路术，在连续硬膜外麻醉 下行患侧膝上胭动脉解剖显露，静脉内注入肝素３０００ｕ后阻断 并纵行切开胭动脉，用人工血管或大隐静脉与胭动脉行端侧吻 合，再于患侧腹股沟切口解剖显露股动脉，阻断并纵行切开股 动脉，皮下隧道到达股动脉，行端侧吻合 ］。术后处理：术后予 低分子肝素或普通肝素皮下注射５～７ｄ，预防动脉及人工血管 或支架内血栓形成，同时予口服玻立维或拜阿司匹林半年以 上，术后１、３、６、１２个月彩超随访，必要时ＣＴＡ复查，了解病变 动脉和人工血管有无狭窄及血栓形成。 ２ 结果 ３．１介入治疗的适应ＰＴＡ主要适用于ＴＡＳＣ分类中 Ａ类和Ｂ类的患者，狭窄或闭塞长度在１５ｃｍ以内，本组患者中 Ａ类和Ｂ类共有９８条。随着介入技术和材料的不断进步，介 入治疗和适应症也在不断发展，对部分Ｃ类患者也可适用，而 本组病例中治疗的最长的狭窄血管约３０ｃｍ。 而对于Ｄ类患者，由于下肢动脉弥漫病变且缺乏正常的流 出道，导丝难以通过狭窄闭塞的血管，介入操作困难，且血管流 出道差，术后血管通畅率较低，既往认为股深动脉重建是较好 ７１０ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｒｕｒａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，Ｊｕｎｅ ２０１３，Ｖｏ１３３，Ｎｏ．６ 的选择，很少采用介入治疗。但这类患者常同时合并严重的心 脑血管疾病，无法接受较大的手术打击，血管腔内治疗作为微 创治疗，不失为挽救患者肢体的一个选择［７ ］。 ３．２技术要点 ３．２．１ 导管人路的选择 主要有：①经过对侧股动脉逆 行穿刺置管：适于患侧股浅动脉起始段狭窄或闭塞者；②经患 侧股总动脉顺行穿刺置管：适于同侧股总动脉、股浅动脉中上 端无明显狭窄者；③经肱动脉穿刺置管：适于双侧髂动脉狭窄 或闭塞的患者。 ３．２．２球囊的选择使用球囊的直径不能超过正常血管 直径，球囊的长度应大于狭窄段血管的长度。对于髂动脉病 变，我们多采用直径７～８ｒａｍ球囊，股动脉病变用直径４￣６ｍｍ 球囊，膝下三分支血管多采用直径１．５～３ｒａｍ的球囊，球囊的 长度应根据具体动脉病变的长度决定，最长可用到１２ｃｍ的球 囊。随着介入材料的不断进步，下肢小直径（１．５～４ｒａｍ）、长球 囊（４Ｏ～１２０ｒａｍ）的出现，明显提高了下肢动脉特别是膝下动脉 介入的手术成功率。长球囊血管成形术创伤小、术后恢复快、 可重复性强、疗效佳，目前越来越广泛应用于下肢动脉血管闭 塞症的临床治疗。 单纯球囊成形操作简单、技术成熟，但扩张的压力和速度 要适宜，不应强调球囊扩张完全恢复到血管原始管径，部分扩 张就能明显改善下肢缺血症状，局部血管钙化明显时更要注 意，因为病变血管壁的顺应性差，扩张过快、压力过高或过度扩 张反而易引起血栓形成、血管破裂或再狭窄的发生。本组病例 中髂动脉扩张压力多在８ｋｐａ，扩张时间１～２分钟，股动脉扩张 压力８～ｌＯｋｐａ，扩张时间２～３分钟，膝下血管扩张压力 １２ｋｐａ，扩张时间４分钟，球囊扩张过程需在ＤＳＡ透视下进行， 逐渐加压，观察球囊的形态变化。同一部位不宜反复多次扩 张，以免形成动脉夹层。 ３．３．３支架置人的问题 由于ＰＴＡ可导致血管夹层撕 裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了 ＰＴＡ的两个主要缺陷，是一种新的腔内治疗手段。 在我们前期的手术中髂动脉病变在术中常规置人支架，因 为与单纯ＰＴＡ比较，ＰＴＡ加支架组治疗髂动脉狭窄远期通畅 率明显提高，其远期通畅率与外科重建血运患者的临床通畅率 相当。 对于股动脉病变是否置入支架目前意见尚不统一，大西洋 协作组织推荐单纯ＰＴＡ仅仅应用在股浅动脉短段病变，而选 择支架的适应症往往局限在ＰＴＡ后的失败病例。因此股动脉 病变不常规置人支架，只在残余狭窄大于３Ｏ 或动脉夹层形成 时才考虑放置，但长段狭窄单纯球囊成形往往疗效有限，多需 支架成形辅助治疗。 动脉处于膝关节活动部位，动脉随着膝关节的弯曲变形实 在太大，易使支架疲劳断裂，故动脉不建议置入支架。目前临 床已经在小规模使用膝下动脉支架，目前来说对于膝下小动脉 病变的支架置入应持慎重态度＿ｇ 。 ３．４传统手术的地位本组病例中ｌ２例进行传统手术， 主要是介入治疗困难，全身状况尚可的病人。股胭动脉旁路手 术适用于较长段的股、胭动脉病变，远期通畅率优于介入治疗， ．是临床救肢的重要治疗方法。如果患者对手术的耐受性较好， 预期手术可以明显提高血管的通畅率和减少再介入次数时，应 考虑积极手术治疗。对于下肢动脉闭塞症，我们需要面对的并 非仅仅局限于抢救一条肢体，注意全身治疗，提高生存率目前 仍是临床考虑的主要因素。 在提高血管外科医师操作水平的同时，更应严格掌握手术 和介入治疗的指证。应根据患者意愿、全身状况、流人道和流 出道的好坏、操作者的技术水平（手术或介入的成功率）等多种 因素考虑手术或介入治疗。 选择哪种血管重建方式，取决于这种手术的危险性，预期 对缺血的改善程度和持久性之间的平衡，正确评估病变的部 位、形态和流人道流出道情况是选择治疗方式的重要依据。 参考文献 ［１］汪忠镐，张建．实用血管外科与血管介入治疗学ｒ－Ｍ］．北京， 人民军医出版社，２００４，２５４—２５９． ［２］景在平．血管腔内治疗学［Ｍ］．北京，人民卫生出版社， 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７（１）：５－１２． 作者简介：钱国胜（１９７ｔ一），男，本科，学士，副主任医师。 擅长外周血管疾病及普外肝胆脾胰胃肠手术，特别是动脉硬化 闭塞症及糖尿病足的微创介入治疗。 （收稿Ｅｔ期：２０１２—０２—１６）