编号：
姓 名毕业学校执业证编号性 别毕业时间年 龄专业从事本专业时间科 室学 历申请理由： 申请者签名： 年 月 日科室意见： 科主任签名： 年 月 日处方权限：一般西药 一般中药 中成药 麻醉药 抗精神病药 其它处方权执行时间： 年 月 日主管部门意见： 签章： 年 月 日院领导意见： 签名： 年 月 日备注：本表一式两份，医教科、药房各存一份。 并附两联规范处方。
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