困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴申请表

男( ) 女( ) 纸质档案编号（县级民政部门填写） ：

姓名 性别 身份证 号码 户口 性质 文化 程度 户籍 地址 残疾 证号 出生 日期 居民户口( ) 非农户口( ) 农业户口( ) 联系 电话 婚姻 状况 （粘贴照片 ） 小二寸 小学( ) 初中( ) 普通高中( ) 中等职业教育( ) 专科( ) 大学本科( ) 研究生( ) 其它( ) 未婚( ) 已婚( ) 丧偶( ) 离婚( ) 未知( ) 市 县（区） 乡/镇/街道 村/社区 屯/委 组 残疾证 发证时间 低保证 发证时间 一级残疾( ) 二级残疾( ) 三级残疾( ) 四级残疾( ) 有劳动能力( ) 部分丧失劳动能力( ) 完全丧失劳动能力( ) 无劳动能力( ) 低保证 编号 残疾 等级 享受低保城市低保( ) 情况 农村低保( ) 视力残疾( ) 听力残疾( ) 言语残疾( ) 肢体残疾( ) 智力残疾( ) 精神残疾( ) 多重残疾( ) 有生活自理能力( ) 有部分生活自理能力( ) 无生活自理能力( ) 代办人 电话 监护人 电话 残疾 类别 劳动 能力 家庭 人口 生活自 理能力 代办人 姓名 家庭 年收入 监护人 姓名 享受其他福利性补 贴情况 申请补贴 情况 与监护人 关系 符合申请困难残疾人生活补贴：是( ) 否( ) 符合申请重度残疾人护理补贴：是( ) 否( ) 申请人签字： 年 月 日

经初审，同意享受 。 乡镇、街道 初审意见 经办人： 民政助理： 主管领导 ： 单位（公章）： 年 月 日 经审核，同意享受 。 县（市、区）残联 审核意见 经办人： 复核人： 主管领导 ： 单位（公章）： 年 月 日 经审定，同意享受 。 县（市、区）民政局 审定意见 经办人： 复审人： 主管领导 ： 单位（公章）： 年 月 日 备注