患者 姓名 科 别 使用院外药品的原因 性别 疾病 名称 年龄 籍贯 使用药物名称 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 由于您使用院外药品，所以向您告知以下注意事项： 1、我院医生护士一定会按照药品适应症和配伍禁忌使用。 2、由于您使用的药品不是本院购进的，所以对该药品的进货渠道和药品质量真伪我们不能保证。 3、该药品如果出现不良反应，责任由患者负责，医院不负责任。 4、如果该药品使用后出现毒性反应，造成器官损害的责任由患者负责，医院不负责任。 医生已经向我详细介绍了使用院外药品的注意事项，我同意使用 （药品名称）。 患者签字： 签名日期 年 月 日 如患者不能签字，请其授权的亲属签字在此签字： 患者授权亲属签字 与患者的关系 签名日期： 年 月 日 医护人员陈述： 我已经向患者、患者家属或患者的法定监护人、法定授权人详细告知使用院外药品的注意事项，并详细解答了相关问题。 医护人员签字： 签字日期： 年 月 日
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