陈集镇肠道传染病防治(门诊)工作情况督导表

医疗机构名称：_______________ 单位负责人：___________

一、肠道门诊开诊情况：

1、设立腹泻病门诊： 是、否 ；肠道门诊标志：有、无

2、是否开展预检分诊制度：是、否；肠道门诊各项规章制度：有、无 3、肠道门诊：专室、兼室（与何科室兼用__________）

4、肠道门诊开诊时间：___________，检查时是否开诊：是、否

5、每日24小时开诊：是、否 ，如不能，下班时间腹泻病人在何处就诊？ 6、肠道门诊医生（专职、兼职），姓名____________ 二、设施和物资

1、设有单独的腹泻病门诊区： 是、否

存在腹泻病门诊室与其他门诊混用的情况： 是、否

2、设有专用厕所：是、否 设有专用观察室：是、否

3、肠道门诊内沙门：有、无；纱窗：有、无；消杀药品：有、无，是否过期：是、否 4、具备常见腹泻病的病原检验条件： 霍乱： 是、否 ；伤寒（副伤寒）：是、否 ；菌痢： 是、否 5、备有《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法： 是、否 《霍乱防治手册》第五版：是、否 《腹泻病门诊病人登记薄》：是、否 二、防治组织情况

1、防治领导小组是否成立：是、否； 2、抢救治疗小组是否成立：是、否 3、应急处置小组是否成立：是、否； 4、后勤保障小组是否成立：是、否 三、肠道门诊登记报告情况：

1、是否有肠道门诊专用登记簿：有、无

2、是否有肠道门诊专用采样器材：有、无，有无保菌液：有、无 3、检查时登记人数：_________采样送检人数_________ 4、内、儿等科室是否登记腹泻病人：是、否 5、是否做好病人登记： 是□ 否□ 记录是否全面、清楚： 是□ 否□

6、今年是否发现肠道传染病人，如霍乱、伤寒（副伤寒）、菌痢等：是□ 否□； 是否对肠道传染病人或疑似病人进行了报告： 是□ 否□； 向哪个部门报告： 报告方式： 5、检查时接诊医生：________

四、医疗机构肠道传染病培训情况：

是否举办肠道传染病防治知识培训：是、否，如是，培训时间：__________

参加人员：_________________________人数：_______有无培训记录、教材、笔记、试卷等材料：有、无

五、存在问题：_________________________________________________________ 六、督导意见： ____________________________________________________________

被检查单位负责人签字：

检查人员签字： 检查时间：