手术安全核查表-卫生部

手术安全核查表

患者姓名： 麻醉方式：

科 别： 病案号： 术 者：

麻醉实施前

性别：

年龄：

手术方式：

手术日期：

手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术方式确认：是 □ 否 □ 实际手术方式确认： 手术部位与标识正确： 手术部位与标识确认： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 手术用药、输血的核查 手术知情同意： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 麻醉知情同意： 是 □ 否 □ 手术、麻醉风险预警： 手术用物清点正确： 麻醉方式确认： 是 □ 否 □ 手术医师陈述： 是 □ 否 □ 麻醉设备安全检查完成： 预计手术时间 □ 手术标本确认： 是 □ 否 □ 预计失血量 □ 是 □ 否 □ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 手术关注点 □ 皮肤是否完整： 术野皮肤准备正确： 其它 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 麻醉医师陈述： 各种管路： 中心静脉通路 □ 静脉通道建立完成： 麻醉关注点 □ 动脉通路 □ 是 □ 否 □ 其它 □ 气管插管 □ 患者是否有过敏史： 手术护士陈述： 伤口引流 □ 是 □ 否 □ 物品灭菌合格 □ 胃管 □ 抗菌药物皮试结果： 仪器设备 □ 尿管 □ 有 □ 无 □ 术前术中特殊用药情况 □ 其他 □ 术前备血： 有 □ 无 □ 其它 □ 患者去向： 假体□/体内植入物□/影像学是否需要相关影像资料： 恢复室 □ 资料□ 是□ 否□ 病房 □ ICU 病房 □ 急诊 □ 离院 □ 其他： 其他： 其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：