医院影像放射工作制度

一 医学影像科管理制度

一、影像科在院主管院长领导下，实行科主任负责制，由主任全面负责，统一管理的诊疗业务和行政工作。

二、影像科按业务工作情况分成诊断组、技术组、医辅组三个组管理，做到医、技、辅分工明确，职责分明。诊断组由各级诊断人员组成，技术组由各级技术和物理人员组成，医辅组由护士、登记和影像资料保管人员组成。

三、科主任统一管理，对诊疗组和技术组人员对各影像内容实行“相对固定，定期轮转”的方法。加快专业技术的全面掌握和人才培养，达到影像学的“一专多能”的目标。

四、诊断组和技术组人员实施轮转，轮转CT必须有两年以上的传统X线诊断实践，轮转MR必须有两年以上的CT实践，轮转介入治疗必须在两年以上的传统X线诊断实践基础上，事先经过介入培训。

二 影像科工作制度

一、承担门诊、住院的常规X线、造影特殊检查及CT、MR检查，开展介入放射诊疗工作，满足临床要求并确保诊疗的准确性。

二、承担保健、体检和抢救的放射检查任务，承担院内外临床诊断会诊和接受下级医院请求的检查和会诊。

三、承担临床放射学的教学和进修，指导下级医院的业务开展和提高。

四、充分利用现有设备开发新技术、新检验项目，引进国内外的最新技术，配合临床进行专项研究，积极开展新的影像技术和诊断方法学研究及设备技术的革新。

五、各项Ｘ线、CT、MRI 检查，凭申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。

六、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。

七、工作人员要严格执行患者识别规范，了解病人病情。

八、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。

九、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，Ｘ线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得执业。

十、全部Ｘ线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务处批准外，应有一定手续，以保证归还。

十一、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

十二、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

十三、注意用电安全，严防差错事故。Ｘ线机应指定专人保养，定期进行检修。 十四、凡需放射治疗的病员，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查资料（如Ｘ光片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，即可进行放射治疗。

十五、治疗室的工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。

十六、治疗中要经常检查病员，掌握病情发展变化，并积极采取综合治疗措施，科主任、主任医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。

十七、治疗结束后，要及时作好总结，并告知病员注意事项。治疗病历要长期妥善保管。 十八、放射治疗后的病员，每半年要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。 十九、对影像放射设备要进行清洁、保养和定期检修。 二十、严格执行《放射防护规定》，做好防护保健工作。

三 急症和床房摄影管理制度

一、凡属急诊室请检或住院抢救或手术中必要的放射检查，均为急症任务，应立即进行放射检查；会同临床医师及时做出临时初步诊断，最终结论以书面报告为准。

二、床房摄影仅适用于：急诊室抢救、手术室必要的放射检查、危重而不能搬动患者、骨科牵引患者等。

三、凡属危重病人及检验中可能出现意外的患者，临床医师必须到场监护，由放射诊断、技术人员共同配合完成检查工作。

四、科室工作质量管理

（一）科主任是影像（放射）科工作质量管理第一责任人。 （二）诊断工作质量管理内容：

1、诊断工作人员应通晓本专业质量控制的理论和方法，明确岗位责任，诊疗工作质量管理由主治医师以上人员具体监管。

2、每天由科主任或高年资医师带领对常规X线、CT、MR、介入重点疑难病例进行综合读片。

3、造影、CT、MR检查应按操作规程进行，注意放射防护、灭菌消毒，严防意外事故发生。

4、24小时内发出报告：书写报告自己清楚，各项内容填写准确，影像所见描述简明确切，诊断结论应密切结合临床，务求客观和确切，符合规范要求，报告需经主治医师以上复签方可发出。

四 核医学室工作制度

一、凡需放射性同位素检查、治疗的病员，由临床科医师填写申请单，严格掌握适应症和禁忌症，详细介绍病情，办理预约手续。做好登记、建卡工作，统一保管资料，定期追踪观察。

二、同位素仪器的使用、药品的分装、投药，均应严格执行操作规程，防止扩大污染和差错事故。

三、病员使用同位素前，应有严格患者识别规范，要核对品种、剂量、用法，准确无误后在实验室内使用。对应用不同同位素的病员，应分开病室。

四、经常对机器进行清洁、保养，每月进行一次检修。

五、严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定。放射性同位素应有专人保管。建立并执行来药登记、核实制度，存放于专用储藏室内。设立专用登记本，定期清点，严格交接手续，如有疑问，应马上报告科主任和院领导进行清查。

六、同位素科必须备有急救药品、设备。医师必须具有抢救工作技能。

七、对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置，并有应急处理的预案。

八、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

九、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，核医学诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得执业。

十、按《放射防护规定》做好防护和保健工作。

五 X线诊断报告书写规范要求

一、书写X线诊断报告书，要求如实地描写照片上的X线表现，并综合分析、提出比较客观的诊断意见。以对临床医疗、教学和科研提供重要的参考价值，客观确切地反映疾病在某一阶段的病理变化，对疾病诊疗发挥重要作用。

二、书写报告要求字迹清楚，其基本顺序如下：

（一）姓名、性别、年龄、病案号、病床及床号、X线号、检查及报告日期等，均应一

一填写。

（二）检查项目及名称：

1、投照部位（左或右）、投照位置（正位或侧位），以及片序。如一号片全胸，后前位；又如第二号片在膝关节，前后位及侧位等。片序是指同一病人总的张数连续编号，与封套一致。

2、特殊检查要写检查的名称、造影剂的名称，计量及造影方式均应写清楚。如静脉肾盂造影检查应写明注入造影后分别射片的时间，分层摄影需写明体层部位投照方式，各层面的距离，便于复查时与同一层面射片比较。

3、报告描写部分要如实反映片上X线表现，要求重点突出，条理清楚，术语准确明了，阳性X线征象（尤其是特征性）描写尽可能详细，说明病灶发生的部位、形状、(大小有时还应用数字表明)、病灶的边缘、密度病灶与周围组织和器官的关系，具有鉴别诊断征象虽阴性也需提及。曾在本院（五年内）或院外摄过片的应索取老片子，系统复习比较。

4、结论或印象。对各种疾病的检查，应尽可能做出结论，以利于临床治疗上参考，若有困难时，应对X线表现作详细描述。同一张上可能有两种以上的疾病时，应根据主次写明，不得遗漏。一般结论的语气可按下列方式书写：

（1）X线征象及临床资料均符合某种疾病时，可以写出诊断意见，如某部位骨折、慢性胃溃疡等。

（2）由某病的X线征象，但不太典型，而临床资料比较明确，则可写符合某病。 （3）X线征象较典型而临床资料不符合，则可写有某病的X线表现。 （4）X线征象与临床资料均不太典型时，科协X线表现提示某病可能。 （5）无病理的X线表现，不论临床资料典型与否，均写无异常的X线表现。 （6）X线表现不典型，加上临床资料不全，或尚需在作其他检查补充资料，这时可写出两个或三个意见，把认为最可能的列在最前，而以后几个意见待一一排出。

5、诊断建议：有两个以上的诊断意见时，说明诊断尚未最后肯定，必须尽可能通过其他检验途径再掌握必要的资料来确认，如临床体征、化验室检查乃至X线其他项目的特殊检验，如肺部块状影，形制特定，则可建议进一步分层摄影、支气管造影、纤维支气管镜检查或肺部穿刺活检等。

6．报告写完后，由医师签名后需经主治医师审核、复检发出。

六 患者诊疗安全管理制度

一、口服造影剂应设专柜存放，盛器必须消毒分开始用。 二、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）。

三、剂造影前必须作过敏试验，严格控制用量，遇有碘过敏史检查医师富有抢救责任（护士和技术人员密切配合），并及时与临床医师联系。

四、严防检查不慎或及其故障而造成对患者的伤害。

五、X线摄影或造影等检查时，注意对患者非照射部位的辐射防护，力求缩短照射时间而达到检查的目的。

七 设备安全管理制度

一、提高对设备的安全管理重要性的认识，增强安全意识。

二、确保机房环境的温度、湿度条件达到符合机器的要求，清洁防尘措施要落实。 三、实行专机专人负责制和机修岗位及机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。

四、严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌设备“带病工作”，并立即向机修人员报告。

五、机修人员遇有机器故障申报应立即进行抢修，待确认故障排除后，方可交付使用，并对抢修情况作书面记录。

六、机修人员全面负责本科机器设备的管理，定期检查机器接地的可靠性，以防电击。 七、凡新安装火警大修后的机器设备应按确定的技术参数标准及时验收，合格后方可使用。正使用的机器应定时作性能的状态检测。

八 医疗器械不良事件监测管理制度

一、医院医疗器械不良事件监测领导小组负责指导全院的医疗器械管理和医疗器械不良事件监测工作。

二、医院医护部、经管科、设备科、招标采购中心是医院医疗器械管理和医疗器械不良事件监测报告的职能部门，负责医疗器械在采购、审计、验收、入库、使用、维修过程中的管理工作，并跟踪追溯医疗器械不良事件的报告制度落实工作。

三、临床科室主任、护士长要指定专人负责医疗器械管理和不良事件监测的报告工作，并向医疗器械不良事件监测办公室上报本单位医疗器械不良事件监测员的名单、联系方式。

四、临床科室主任、护士长是本科室医疗器械管理和不良事件监测报告工作的第一负责人。负责建立本科室的《医疗器械管理台账》、《医疗器械不良事件监测报告记录本》、《可疑医疗器械不良事件报告（自存表）》。

五、科室、护士站的医疗器械不良事件监测员负责本单位的《医疗器械不良事件监测员负责本科室的《医疗器械不良事件监测报告记录本》、《可疑医疗器械不良事件报告（自存表）》管理及填写工作。

六、医疗器械不良事件监测员负责本科室、护士站医疗器械不良事件监测工作的宣传、

收集、报告工作。

七、医务人员如发现可疑与医疗器械有关的不良事件时，应及时填写医疗器械不良事故报告单，同时报告本科室专职监测员。

八、科室监测员发现或接到医疗器械不良事件报告，应及时到现场查看，协助调查，并填写医疗器械不良报告单，核实后，每月5号前报上月报表，由医院医疗器械不良事件监测办公室按期评价。

九、医院医疗器械不良事件监测办公室定期对收集的报表经行初步的评审讨论，报主管院长批准后，由专职医疗器械不良事件监测人员汇总后，统一上交西安市食品药品监测管理局医疗器械不良事件监测中心。

十、填写《可疑医疗器械不良事件报告表》必须准确，内容完整，及时上报，收集的报告按时间顺序装订存档备案。

十一、医疗器械不良事件监测办公室，应不定期抽查临床科室、护士站的《医疗器械不良事件监测报告记录本》信息记录和库房《年度医疗器械登记本》，完善医疗器械管理跟踪工作制度。

十二、发现严重罕见或新的不良事件病例，应在15个工作日内报告，死亡病例须及时报告，必要时可越级汇报。

十三、未经国家药监管理局公布的不良事件监测资料，单位或个人不得向国内外机构组织学术团体会泄露。

九 设备维修保养制度

一、设备定期维护制度

（一）设备每三个月进行一次维护，维护情况要有专门记载。

（二）设备机械性能维护内容：安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。

（三）设备电气性能维护内容：各种应急开关有效性检查，暴光参数（KV、MA、MAS）维护检查。

（四）剂量检查：可每六个月进行一次检查。 （五）定期对CT、MRI进行水模检查。 二、日常维护要求

（一）日常维护要求每天进行一次维护。

（二）开机前要检查机房的温度、湿度，看是否符合环境条件的要求。

（三）每日开机后，应先检查机器是否正常，有无提示错误，若有疑点、异常现象时，必须进一步检查，找到问题，排除故障。

（四）要严格遵守机器操作规程，使用中若遇到异常情况，应立即切断电源，请机修人

员检查维修。

（五）使用X线机和CT前，必须先预热球管，后工作。使用MRI时，工作前应先查看液氦和氦气情况。

（六）每日工作结束后，需清洗机器上的污物、血迹等，保持机器的清洁卫生。

十 暗室化学药品和感光材料安全管理

一、暗室实行专人管理，严格室内照明管制。

二、显影、定影药品集中贮存，含毒、强腐蚀药品单独存放，并由专人负责保管。 三、感光材料（胶片）按要求存放，存放条件、标准为温度10～15度，湿度40%～60%,已拆封的胶片应有严格的防光、防潮、防粘的措施。应按照胶片有效期先后顺序使用。

四、增感屏应按照其要求的条件放和经常清洁保养，使用中严防碰、撞、撕、粘、划损伤。

五、X线影像片或已录的磁盘保管期超过五年后方可处理（职业病应永久保存）。

十一 CT检查质量管理制度

一、CT检查室在影像科主任领导下工作，影像科主任是CT质量管理第一责任人。 二、在进行CT检查前必须向患者解释注意事项，力求良好配合，扫描必须做碘过敏试验，腹部扫描应空腹，检查前口服2%泛影葡胺以减少组织伪影干扰。

三、扫描操作管理规定

（一）按照CT机规定的操作程序和具体要求进行操作。 （二）按照病例检查要求进行操作和扫描定位。

（三）严禁重力敲打键盘，一系列的技术操作应做到“轻、准、稳”。 （四）按照优质图影像要求正确选调窗位、窗宽。

（五）对于选层、加层、扫描定位、窗技术的控制，必要时与诊断医师取得联系并得到指导。

（六）准确填写扫描条件、层次、硬盘图像存贮号、机器和病人情况并签名。 （七）密切注意增强后扫描中患者的情况，遇有不良反应时应立即停机进行救护。 四、CT室环境管理规定

（一）扫描室、控制室的温度、湿度应符合CT机的规定要求，一般湿度控制在22℃±4℃，相对湿度65%以下。

（二）应装备稳压电源和不间断电源（UPS），接地良好。

（三）扫描室、控制室保持清洁，换鞋入内，严禁在室内存放无关的物品。室内注意通风、定期消毒和净化空气。

十二 CT室管理制度

一、非本室工作人员未经许可不得进入机房。

二、机房内严禁吸烟，不得吃零食，不得放置个人物品，不得喧哗，保持室内整洁安静。

三、工作人员在工作期间，要注意做好安全防范工作，防止发生各种不安全问题。 四、维持机房温度、湿度的正常恒定状态，各种物品应摆放有序，要维护机器设备的良好，保证工作正常运行。

五、工作时要严格遵守操作工作程序，坚持质量管理规定，不断提高质量水平。 六、定期做好CT值校正等日常维护工作，并做好记录。 七、认真保存患者的医疗资料，放置有序，防止发生丢失。

十三 存取片制度

一、CT片的管理要求做到每人检查存档，保存CT片及CT申请单（体检片除外)。 二、临床工作若急需CT片，要及时洗片，交给临床医生时，要在申请单右上角注明“片已取”，并请领片的医生签字。

三、值班医生发报告时需立即编片袋，隔日由CT报告医生查对。存片袋要记录记录完整，要防止编重、编漏，如有无片情况，要注明无片，必要时注明原因，查对无误后，可发门诊CT片。如只有一张片时，应为存片，不可发放。

四、CT存片由专管护士负责登记，登记要完整，要查对资料是否齐全。发现有问题时，要查明原因，并记录在案。

五、专管护士每月要对储片库进行一次整理，保持秩序良好。

六、医生借片要履行借片登记手续，一般应在三日内归还。到期不还者，前台护士要及时督促。院外病人借片需交押金，限在一周内归还。不还者，应另写申请，并申明后果自负。本科报告参考阅片，应及时归档。

十四 进修医生和实习医生管理制度

一、从严管理进修医生和实习医生。

二、由专人负责进修医生和实习医生的管理，并制定具体的进修、实习计划。 三、进修医生和实习医生在上级医师带领下，参与日常工作，学习各种基本的临床检查技能。

四、上级医师负责指导进修医生和实习医生书写影像诊断报告。

五、定期给进修医生和实习医生上课，提高进修医生和实习医生的理论与实践水平。 六、建立进修医生和实习医生的早上读片制度，培养进修医生和实习医生的读片能力。

七、严格进修医生和实习医生的纪律管理制度，搞好考勤工作，请假三天内，由科主任审批。三天以上，报医护部批准。

十五 CT机维护保养管理

一、CT机的操作人员必须持证上岗。

二、CT机的维护保养必须由机修人员或经培训合格的技术人员进行。

三、每周校正CT值的准确性，定期作稳定性检查，必要时作状态检测，检测项目见表1。

表1 ：CT机性能检测项目与要求

稳定性检测 检测项目 检测条件 状态检测要求 要求 周期 定位光精度（mm） 胶片法 ±3 季 计量指数 CTDI100MGY ψ16㎝头模中心/表面 ψ32㎝体模中心/表面 参照厂家数据（50MGY（头模）） 水的CT值（HU） 头模及颅脑扫描条件 ±6 与基础值偏差±3 周 噪音 头模及颅脑扫描条件 参照厂家数据 与基础值偏差 ±10% CT值均匀性（HU） 头模及颅脑扫描条件 ±6 与基础值偏差±3 周 S≥8 层厚偏差(S.mm.%) 头模及颅脑扫描条件 8>S>2 S≤2 ±15 ±30 ±70 ≤1.25 ≤1.5 与基础值偏差 ±10% 年 空间分辨力（mm） 头模FOV250±10㎜ 体模FOV350±50㎜ 基础值的 ±15% 年 低对比度分辨力（对比度0.6%mm） 头模FOV250±10㎜≤50MGY ≤5.6 基础值的±15% 年 CT值线性 头模及颅脑扫描条件 床移500 床归回500

参照厂家数据 ±2 ±2 年 ±2 ±2 床位移精度（mm） 月 十六 暗室管理制度

一、暗室防光、通风、安全、灰雾度、室内温度，湿度条件等均符合室内质控要求。

二、选择合适的CT胶片及与其性能相匹配的显、定影套药。

三、选择胶片——套药——曝光条件三者最佳匹配的冲洗温度和时间，以保证CT影像片的背景密度和组织影像密度均能达标。

四、定期对自动冲洗机保养及冲洗质量控制的检测。

五、按质控要求对显影、定影液性能俄水洗效果进行动态质控检测。

十七 读片管理制度

一、由科主任或高年资主治医师以上人员主持每日读片，并组织讨论CT检查病例诊断结论。

二、由主治医师复签诊断报告，并于24小时内发出报告。 三、底片要保存完好，为对照和追踪提供依据和方便。

四、每月要组织回顾性读片，并做好讨论分析记录。

十八 疑难读片讨论制度

一、定期举办疑难读片讨论，或从每天综合读片时选取疑难病例，组织科内进行讨论。 二、定期不定期地与相关的科室进行了联合读片。组织联合读片时要分工明确，指派专人负责各系统的读片，准备好读片的内容，事先联系好相关的科室。

三、对疑难介入手术病例，应由多个科室联合读片，以制定最佳手术方案，并报院领导批准。

四、每次组织读片后，要认真记录疑难读片结果。

十九 综合读片制度

一、设立专门的读片工作室。

二、对需解决或存在疑问的片子，由科主任或高年资医师每天组织全科医生、进修医生、实习医生读片。

三、由值班医师事先挑选出一天中属于疑难的、典型的或具有教学意义的病例摄片，并收集这些病例的病史，以及其它各种影像检查的信息。

四、读片时，由值班医生汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问。上级医生进一进步分析病例，综合各种影像和其它相关信息，互相印证，做出最终结论。

五、记录读片讨论结果。

二十 手术随访制度

一、明确分工，指派专人负责各系统疾病的手术病例追查工作，并作好记录，或每周安排人员负责手术病例追查。

二、登记疑难病例，定期安排医师进行手术或临床随访。 三、定期或不定期组织手术随访结果讨论，每年至少进行6次。 四、定期统计影像诊断的符合率。

二十一 资料存档保管制度

一、X线片、X线检查申请单、报告单，存档光盘等资料要保存15年。

二、X线检查资料要有专门的储存场地，由专人负责，保证资料的完整，不得遗失和破损。

三、如有缺片，应及时查找，明确去向。 四、每天整理、汇总、归类。

五、借阅X线片，要办好借片手续、定期催还。如遇遗失应及时落实责任，做好记录。

二十二 MR机房管理制度

一、MR机房在科主任领导下开展工作，机房管理实行专机专人负责制。 二、非操作工作人员禁止进入机房内，若工作需要进入时必须经科主任批准。 三、受检者检查前，工作人员要主动讲清注意事项，受检者进入机房接受检查时，必须除去身上佩带的一切金属物件。

四、机器操作人员必须熟悉使用方法，严格执行操作规程，遇到故障或发现问题时，应及时请维修人员处理，且不得擅自处理。

五、专机操作人员每日填写机器使用日志，记录工作内容和机器运转情况。维修人员应详细记录维修内容，如故障现象、检查内容方法、故障排除的结论等。

六、机房要及时保洁除尘，保持卫生。室内环境条件应保持温度在16～22℃之间，湿度在40%～60%之间。机房内不得存放与工作无关的物品。

二十三 登记室管理制度

一、根据疾病摄影、摄影要求和患者体形的不同，选用不同的尺寸、不同类型的胶片，正确划价。对检查不明之处应及时请示本科医师或技师。

二、核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、摄影部位，核实收费情况，并登记、记录或将所有资料输入电脑。

三、为首诊患者编写新号码，为复诊患者查找老号码。 四、正确登记编号，准备片袋，做好保管准备工作。 五、对申请造影的患者，详细交待检查前的各种准备事项。

六、按时上班，坚守工作岗位，不得擅自离开岗位，不得在工作时处理个人事务。 七、主动热情地接待来检查的患者，耐心解答患者的咨询，树立良好的窗口形象。

二十四 X线摄影室管理制度

一、每日上班后，应先开机，开空调，做好各项准备工作。下班前要做好卫生清洁工作，保持室内清洁。

二、为患者检查之前，要先将球管预热，不允许在未预热的状态下为患者检查。 三、当机器出现故障时，就立即向科领导和有关部门报告，组织维修，尽快恢复良好。故障情况及维修情况都应记录在案。

四、给患者检查前，要仔细核对患者的姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、摄片部位、会诊单、检查号码等，要注意对重名重姓患者的检查，严防发生错名、错号、重号等问题。发现不明问题时，要及时与科室联系，直到查清为止。

五、检查前要向患者讲清注意事项，要去除病人身上的金属物、膏药等物品，要注意周围有无障碍物，检查诸附件有无固定，以保证患者和检查人员的安全。

六、摄影操作前，对危重病人或怀疑脊椎骨折的患者要有医生陪同。检查时，要请临床医生协助患者移动和摆位，防止因检查而导致病情加重，防止发生意外。

七、患者检查结束后，及时填写检查情况、检查日期，特殊摄影应记录摄影的体位，最后签名。

八、非本室工作人员，未经允许不得进入，不得操作机器设备。

二十五 技术质量控制标准

一、优质X线影像标准

（一）、适当的影像密度：标准为完全感光的最大密度Dmax≥2.4，未感光或极少感光区的最小密度Dmin<0.25。

（二）组织影像层次分明，有良好的清洗对比度：骨骼能辨别骨皮质、骨小梁、肌肉、关节腔的层次；腹部能分辨肾脏、腰大肌、腹壁脂肪线；胸部能分辨肺野与纵隔，肺野与胸壁，外带肺纹结构的层次；脊柱能分辨椎体与软组织、椎体的各种成部分，骨小梁可见；头部能分辨颅板和颅腔、颅腔和岩部、颅腔与窦腔的层次。

（三）摄影体位正确：摄影体位正确的编制就是欲摄的部位在影像上孤立显示或有极少的其他结构重叠影，即使有重叠，但也能清晰地分辨出其轮廓。所见结构影像没有严重失真。

（四）无技术操作缺陷：X线、日期号码排列成绩；左右标号明确；号码不与摄体重叠。无遮线器边影和体外伪影；无划片、污片、粘片、指纹、漏光、屏斑等阴影。

不具备以上四条，不可评价为优质X线影像。 二、X线影像密度的影响因素和控制

（一）X线影像密度的控制

1、影像灰雾的控制：灰雾度直接影响的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（DO<0.25）。

2、胶片感光性能的控制：不同牌型号和乳剂批号的胶片感光性能有明显差异，胶片感光性能主要指标有：感光度（比感度），平均斜度（反差），宽容度，最大密度，灰雾度。

3、显影温度和显影时间匹配的控制：胶片在显影液中应定温定时，若显影温度过高或显影时间过长均可增大灰雾度和影像黑度，丧失清晰对比；若显影温度过低或显影时间不足，则背景密度不能达标，组织影响过白也要丧失对比，甚至废片。

4、增感屏与胶片匹配的控制。

5、洗片机冲洗影像密度的控制：在一定的显影液中，当确定显影温度和时间的匹配后，所取得的正确摄影曝光条件在今后的冲洗加工中具体相同的可靠性和影像密度的稳定性。这样避免了人工冲洗是凭视觉来决定显影时间从而对影像密度产生的误差，同时也避免了划片、污片、水渍等缺点。

6、冲洗机维护和保养质控：衡量冲洗机的性能，归结起来是：恒温、定时、不卡片。恒温标准是显影温度±0.3℃。定时标准是标定时间±5%。不卡片是指在冲洗运行中无机械性原因的卡片。要保证质量，一是取决于冲洗机本身的质量；二是对冲洗机是否实施了良好的维修保养，使用中应采取的保养内容为：

（1）每日清洁冲洗机外表和送片托盘。正式冲洗片前先用清洁片试冲洗看有无异常，若有划痕应清洗输片滚轴。

（2）更换显、定影液时应清洗显、定影和水洗液槽；用柔软布清洁显影、定影输片轴架上的滚轴，检查滚轴上的弹簧。水槽内沉淀物洗不净时可使用次氯酸钠（漂白粉）15ml，在槽内注满水，开机30分钟，排干后在用清水冲洗。若水槽水太多时，可适当赠加漂白粉。此法既可清洁水槽，同时可冲洗管道。

（3）配置显、定影业时严防配液外溅腐蚀机器部件，同时严防定影液混入显影液中。 （二）胶片处理质量室内控制标准（见表2）。 表2：胶片处理质量室内控制标准

最低项目 建议标准 检测 检测频率 无辐射线影响；温度18℃±2℃； 湿度50%±10% 清洁通风良好；温度21℃±23℃；湿度50%±10% 胶片、药液储存 温度、湿度计 季 暗室条件 温度，湿度计 天 暗室灰雾度 全暗化不漏光；安全灯灰雾△D0<0.05（安全灯照射5分钟与不照射之比） 手工冲洗18-20℃±0.5℃ 机器冲洗32-35℃±0.3℃ 标定时间±5%（例如手工冲洗5分 ±0.25分；机洗25秒±1.25秒） ①铝梯胸部条件曝光：Dmax≥2.4，D12minA1=1.1±安全灯测试 半年 显影温度 温度计 天 显影时间 秒表计时 ①胸部摄影条件曝光铝梯冲洗后密度计测定②密度计测定 目测 流量测定 月 显影密度 0.1;D48minA1<0.2;②感光仪测定；11级光楔△D±15-20% 天 液水槽 显影、定影补液冲量 满槽 标定指标5%（小工作量60ml/14×17″；大工作量80ml/14×17″） 手工冲洗应大于定透时间的二倍时间。机洗应满足二倍定透时间小于定影时间冲洗大流程时间。 PH4.2～4.5（PH4.2胶片吸水量最低PH<4.0硫代硫天 月 定影时间 秒表计时目测 天 定影PH值 酸盐析出硫；PH>5.0明矾易分解出氢氧化铝 PH计或试纸 周 水洗流量 标定值10%（深槽机1.5～5升/分，浅槽机 4～6升/分） 水流量下降10%清洁更换 流量测定 月 水洗过滤器 流量测定 月 干燥温度 标定值±5℃ D0>0.3 温度计 周 显影液更换 Dmax<2.4 D12minA1<1.0 胸部条件摄铝梯测密度值 定影液更换 ①定透二倍时间大于定影流程时间②胶片残 ①目测计时②HT-2试液滴 留海波超标：△D>0.15③胶片残留银超标：△D>0.03 定△D③ST-1试液滴定测△D 本底灰雾D0≤0.15 最大密度Dmax≥2.6 平均斜度G≥2.0 Bootsrap法测定感光曲线 胶片牌型号更胶片感光性能（双面曝光高温冲洗） 换 用铝梯以相同的胸部摄影KVP比较的胶片： 胶片感光性能比较 Dmax D48minA1 D12minA1 以2等级改变MAS分次曝光比较的胶片。测定每级MASD完全感光区（Dmax）；12minA1；48minA1三点密度值，在同一坐标纸上画出三条曲线，以等密度的关系进行比较。

胶片牌型号更换 二十六 PET/CT初次预约制度

一、显像适应症 （一）弄清检查目的

根据病史、体征、其他检查（CT、MR、X线、超声波、SPECT、各种检查等）以及当前临床情况明确PET/CT检查目的，即希望通过PET/CT显像解决什么问题。

PET/CT显像参考适应症

FDG肿瘤显像：原发灶良恶性鉴别，恶性肿瘤分期，寻找转移瘤原发灶，肿瘤复发的判断，化疗效果评价，放疗效果评价。

FDG脑显像：脑胶质瘤术后复发的判断，放射后组织坏死与残存肿瘤灶鉴别，癫痫灶定位诊断，AD诊断与鉴别诊断，PD诊断与鉴别诊断。

FDG心肌显像：存活心肌判断。 精确的放射治疗计划。 （二）预计检查效果

针对不同检查目的应用PET/CT显像解决临床问题的效果是有差别的，而且依每个病人的具体情况而异，在选择适应症时一般应选择PET/CT准确度在80%—90%以上即比较成熟的应用，使病人及医生对显像结果有个正确的估价。对于正在研究中的适应症不列入常规收费检查范围。

（三）为保证正确选择适应症，遇有问题时预约员应主动与检查医师及科主任商议。 （四）当确定适应症后需了解病人情况是否适合PET/CT检查，主要询问有无糖尿病以及体力情况能否坚持配合完成检查。

二、检查系统主要部位

FDG脑部显像、FDG心肌显像、FDG胸部显像、FDG腹部显像、FDG盆腔显像、FDG“胸+

腹”显像、FDG“+颈+胸+腹+盆腔”显像、FDG全身检查、N心肌显像、FDG心肌门控断层显像、FDG呼吸门控断层显像。

对于一个床位不能完成的显像（如胸、腹、盆腔）应说明必须用2个床位才能完成。 三、完成其它检查

PET/CT显像前应完成其它有关检查，FDG心肌显像前应完成SPECT或N心肌血流灌注显像，脑及躯体应完成其它相关影像学检查。

四、注意事项

由于PET显像受药物供应的影响，所以显像的具体时间有时在预约时不一定能确定，可能需要等几天，此点应予以说明。当工作完毕后发给PET/CT显像申请单，由临床医师填写。

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二十七 再次预约制度

一、审核申请单的填写项目必须齐全，如病人出生日期、联系电话、通信地址、检查目的、扫描部位等。

二、填写收费条和办理交费手续，收费项目写明“X X（部位）PET/CT显像X X元”。对于住院病人要求开好医嘱并记账。预约员将收费小条妥善保管好。

三、发给预约单并交待清检查时间、饮食等注意事项，请患者做好思想准备。当FDG送药时间未定时，预约时间也不能确定，应请患者等电话通知。

四、详细记录联系电话或其它联系方式，确保在任何时间都能够找到病人，以便通知具体到达时间和可能发生的临时改变。

二十八 制定检查计划制度

一、每次显像人次，每周显像次数依据预约情况确定。

二、填写显像计划备单，一般先安排全身显像，然后心肌显像。对特殊病人（如小儿、老人）可以变更先后顺序。填写计划单各个项目，与前台联系复查计划单。特殊情况应与科主任或科秘书商议。

三、根据FDG送货时间及计划单分别通知病人具体到达时间。 四、填写检查过程记录单等整套表格及卡片等。

二十九 检查当日工作制度

一、病人到达后应讲解整个检查过程的几个阶段: （一）填写联系卡、检查卡。 （二）测量身高体重，休息等候。

（三）测血糖。 （四）注射药物。 （五）显像前等候。 （六）显像。 （七）显像后等候。

二、说明中心内PET检查病人专用厕所，告诉病人检查前需排小便。

三、患者进入准备室内更换拖鞋，取下身上所带金属物品，贵重物品应由病人家属保管好。

四、必要时提供饮水服务，显像检查完毕可正常进食。

五、从病人到达至病人离开的全过程均应予以观察，必要时进行记录。并负责询问药物生产情况。

六、确认图像处理获得成功后可离开PET/CT中心。

七、一般于检查后第2天取检查报告，如有变化将电话通知。

三十 取报告工作制度

一、要求患者及其亲属凭检查登记卡取PET/CT检查结果。

二、取报告时，应在报告登记本上签字。

三、向取报告人提供技术咨询，对于检查结果中图像及报告中的有关问题，由出报告的医师负责解答说明。

三十一 前准备工作制度

一、准备全套检查单、印有编号的大片袋数份。 二、统计科研协作费并签字。

三、领取当月外单位的科研协作费，交科主任或科内勤人员。 四、统计当月工作量，实行面对面完成情况。

五、检查门、窗、设施、设备的安全完好情况，发现问题及时解决或向有关部门报告。

三十二 前台工作站工作制度

一、做好前台工作岗位的基本准备工作。

（一）做好扫描仪与计算机的开机、关机工作，以及计算机protocol记录。 （二）明确临时补做QC的办法。

（三）明确如何从计算机中调取已往的QC结果。 （四）客观正确评价QC结果。

二、明确制定检查工作计划和实施方法。 三、如何利用scheduler设置dailyQC。

四、如何利用scheduler，预置病人图像采集的protocol。

五、明确按规定要求和操作程序启动计算机进行图像采集、初步处理和显示。 六、根据检查项目正确进行摆位和病人固定工作。 七、按规定要求进行normalization。 八、认真进行留存数据磁带存贮和调用。 九、做好图像光盘存贮和调用。

十、按规定要求删除不需要保留的文件图像，处理好善后工作，保持工作环境良好。

三十三 放射防护管理制度

一、认真贯彻执行《放射性同位素与射线装置放射防护条例》及其它国家放射防规，采取有效措施使放射防护工作符合国家有关规定和标准。

二、放射工作人员必须接受体格检查，并接受放射防护知识培训和法规教育，合格者方可从事放射工作。

三、放射性同位素的使用、贮存场所必须设置防护措施，其入口处必须设置放射性标志和必要的防护安全连锁、报警装置或工作信号。

四、放射性同位素不得与易燃、易爆、腐蚀性物品放在一起，注意防火、防盗、防泄漏，并由专人负责保管。

五、扫描仪质控用放射源放置在带铅屏蔽的装置内，每次使用必须记录，用完放回原地。 六、在操作放射性时应当极其小心谨慎，应在塘磁盘内操作，严格遵守操作规程以避免发生意外事故。

七、有污染事故处置预案，一旦发生污染事故时，应根据情况采取各种必要措施减少危害，防止污染的扩散。

八、妥善处理好三废，防止放射性向环境扩散。在注射室内放置带铅屏蔽的放射性废物储藏桶内。废液在衰变二十四小时后密封放入放射性废物储藏桶内，其它带有放射性的废物包括注射器、手套、小瓶等，用完立即投入放射性废物储藏桶内。

九、严格执行操作规则，经培训、考核合格后方能上岗。操作前要熟悉计划，发现问题及时解决。采用新技术时应先做“空白模拟”实验，精练操作并估算可能发生的故事。

三十四 放射性工作操作规程

一、严格执行操作规则

（一）认真贯彻《放射性同位素与射线装置放射防护条例》规定，工作人员经培训、考核合格后方能上岗。

（二）操作前要熟悉计划，发现问题及时解决。

（三）采用新技术时应先做“空白模拟”实验，精练操作并估算可能发生的事故。 二、操作中注意事项

（一）操作过程中要精心细致，准确无误。

（二）在操作、运输和贮存时，要注意防止溅撒，采用“双重保险”措施，即在放射性药物容器外面，再加一层不透水的防护容器，中间加衬吸水材料，操作时在垫有滤纸的盘内进行。

（三）要使用长柄工具和设置专用屏，有效控制对工作人员的外照射。 三、严守个人防护规则

（一）必须按操作性质要求着装和佩带个人防护用品。

（二）严格禁止带伤操作开放源；禁止用口吸、鼻嗅、舌舔和手模放射性物质。 （三）当存在外照危险时，应佩带个人计量仪。在进行高活性大剂量操作时，应佩带报警式个人剂量仪。

四、用具要求

（一）在操作过程中，要贯彻清污分明，随时标记的原则。

（二）对放射源和配好的药剂都要标记清楚，污染的用具和清洁的用具要分清楚，放射性废物要和一般废物分开并加以标记。

（三）活性室内的一切用品，包括个人防护用具和扫除用具都要标记，未经防护人员同意不得转移他处使用。

（四）工作结束后应及时清理工具，清除污染，工作人员应进行有无污染及其程度的检查。

三十五 加速器的运行程序与操作规范

一、每天必做的检查工作

（一）检查所有气源的压力及漏气情况，尤其是易燃、易爆的气体。

（二）检查外循环水冷却系统及内循环水冷却系统，注意压力、流量、温度是否正常。 （三）检查真空系统，注意扩散泵及机械泵的运行状态。

（四）检查电源电压是否正常。对主供所有的电气开关状态，指示器状态逐一进行检查。 （五）检查水泥防护门是否受控，运行是否正常，限位开关是否起作用。

（六）检查加速器室通风系统是否正常。

（七）检查计算机与PLC之间信息交换是否通畅，工作界面是否完整。

（八）打靶前和打靶后都要观察和记录辐射剂量监控仪所显示的数据，判断防护设施是否存在问题。 二、核素的生产

（一）进行核素生产前应认真做好各项准备，尤其要对机器的正常性情况作全面检查。

（二）检查水、气、电各项参数，关上水泥门，关水泥门之前应确认加速器室无人滞留。 （三）加速器打靶过程中，要密切注视各项参数变化情况，应及时发现故障苗头，并尽可能地加以排除，必要时要用“手动”方式对有关参数重新进行设置和修正，以求得最佳效果。

（四）工作人员要和化学合成人员紧密配合，以便顺利进行流程转换。 （五）核素生产过程中要密切注视辐射剂量监控仪的显示数据。