百亮眼镜屈光检查表 姓名 家庭住址 瞳孔反应 NPC检查 色觉检查 立体视 正常 模糊 性别 迟钝 破裂 年龄 学校班级 消失 恢复 Worth4测试 良好□ 负相对调节 调节力检测 正相对调节 测定 双眼矫正充分差异值： D 一般□ 主视眼 差□ 眼球 运动 生日 联系电话 正常□ AC/A 受限□ 戴镜史 视野检查 正常□ 偏小□ 正常□ 红色弱□ 绿色弱□ 色盲□ 全色盲□ 2点□ 3点□ 4点□ 5点□ 圆点颜色 眼位检查 正常□ 上下隐斜（hyp)□ △ 右眼（R）□ 左眼（L）□ □首次发现视力不佳的时间： □上次配镜时间： □教室内坐第几排： □每天回家作作业时间： 问诊 □是否使用电脑或者学习书法、绘画等，频率如何： □是否挑食： □睡眠时间： □参与哪些体育锻炼： □家族是否有近视病史： 裸眼 视力 R L (SPH) 远用 处方 近用 处方 隐形 处方 R L R L R L 角膜 L 直径 L (CYL) （AX） R 图（V） （PRISM） 角膜 R 原镜 反度 球镜处方（RX） R L 柱镜 轴位 矫正视 棱镜基底 瞳距（PD） （PH） （ADD） 原镜视力 R L 瞳高 下加光备注： 营养补充：Va□ Vb□ Vc□ 叶黄素□ 蛋白质□ 微量元素□ 专家建议 辅助治疗：滴眼液□ 抗疲劳眼贴□ 热疗仪□ 复健锻炼□ 注意用眼时间□ 眼部按摩仪□ 复查期限：二周□ 一个月□ 三个月□ 半年□ 一年□ 单焦点镜片 减少相差视物清让眼睛在看近时可晰，镜片边缘薄，以放松，减缓近视重量轻 度数加深 类别 镜架 镜片□ 隐形眼镜□ 规格型号 深 数量 加深矫正坐姿 单价 Dis 力下降 金额 劳减缓近视度数加疲劳减缓近视度数的信号，避免离焦近视加剧，有效延缓视缓解近距离用眼疲适缓解近距离用眼边，成像清晰，给眼球发送“停止拉长”远近两副组合眼镜 抗疲劳镜片 渐进镜片 看远清楚，看近舒全焦镜片 使用所有物像全部聚在视网膜中心及周副看近，一副看远。看远清楚，看近舒适适用镜片 会员卡编号： 合计金额（大写）： ￥ 验光师 加工师 配镜顾问 预付 金额 备注：以上各项请顾客核实，一经确认请签字：
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