肿瘤患者的疼痛管理

肿瘤患者的疼痛管理

时间：2012年12月

地点：肿瘤科

主讲：沈娟

一、疼痛的概述

1979年国际疼痛研究协会成立，1995年将疼痛称为人体的第五生命体征，是人的主观感觉，病人的主诉是疼痛程度的金标准。

含义：

▪痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情

绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑

▪痛反应：指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高，出

汗、骨骼肌收缩等。是机体的重要保护机能。

世界卫生组织疼痛分级

0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛)

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二、疼痛对患者的影响

1、生理功能：功能减退，活动减少，食欲下降，影响睡眠，性功能降低，耗竭体能，免疫力下降。

2、心理功能：娱乐受限，焦虑加重，过度考虑身体的疼痛，失去生活兴趣，自我控制能力下降，产生抑郁、恐惧，甚至丧失生的希望。

3、社会功能：社会活动减少，情感减低，对家人和护理人员依赖。

4、精神方面：痛苦加重，想法改变，重新评价宗教信仰。

三、疼痛管理现状

（一）、管理中存在的问题

1、疼痛管理培训不足

2、再校教育不够

3、临床管理没有纳入质量考核

4、医疗不重视

原因是：除与发达国家医疗技术上的差别外，主要是观念和认识的问题。

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（二）、医务人员

1、认识不足：重视疾病的治疗，忽视症状治疗

2、知识有限：疼痛管理知识缺乏，观念更新不及时

3、评估缺乏主动性：被动倾听，被动处理，不相信病人

4、评估缺乏连续性：无统一、规范化的疼痛评估记录单

5、缺乏疼痛专科护士：专科护士培训模式刚起步

6、缺乏多学科交叉：肿瘤、疼痛、康复、心理学科交叉

7、结果存在差异性：评估工具不统一、评估人员不固定

（三）、病人及家属

1、相关知识缺乏：担心成瘾、担心药物耐受、不愿早期治疗

2、汇报缺乏主动性：不愿主动汇报，担心分散医生的注意力

（四）、行政管理

1、品管理过于严格

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2、疼痛治疗费用不能完全报销

（五）、对疼痛的新认识

1、开设疼痛门诊（Pain Clinic）。

2、2004年10月11日，第一个“世界镇痛日”，主题是：“免除疼痛是患者的基本权利”。

3、继“血压、脉搏、呼吸、体温”人体四大生命体征后的第五大生命体征。

4、2002年8月，国际疼痛学会（IASP）第十届世界疼痛大会，慢性疼痛是一种疾病。

四、疼痛评估原则、内容及方法

（一）原则：

1、相信患者的主诉—最重要：疼痛是患者的主观感受，相信患者的主诉。

2、收集患者的疼痛病史—全面、详细：病人的陈述，医生启发引导、家属的帮助。

3、注意患者的精神状态—分析心理社会因素：观察患者的精神状态和心理反应，有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗。

4、仔细的体格检查—评估疼痛的程度。

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5、选择合适的评估工具—动态评估疼痛

（二）、疼痛的原因评估

1、躯体因素

2、社会-心理因素

（三）、评估内容：

1、疼痛基本情况（疼痛的部位、强度、时间、用药史）。

2、疼痛对患者功能活动的影响。

3、疼痛对患者心理情绪的影响。

4、对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度。

5、社会家庭支持系统作用。

6、评估止痛效果。

（四）、评估的方法

1、数字评分法

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2、文字描述评分法

3、视觉模拟评分法

4、面部表情测量法

5、行为的评估：表情 发音、姿势、情绪

6、生理的评估：T、P、BP、SaO2、血糖

7、长海痛尺（赵继军教授）

长海痛尺的优点：

保留了0-10和0-5两个常用痛尺的功能和优点

1、解决了单用0-10痛尺评估的困难和随意性过大这一突出问题。2、解决了单用0-5痛尺评估时的精确度不够的问题

最好是由病人进行评估，而不是护士的主观判断

五、护士在疼痛管理中的作用

（1）、护士在疼痛护理中的地位和作用

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1、护士是疼痛状态的评估者和记录者

2、护士是止痛措施的具体实施者

3、护士是疼痛患者心理护理的实施者

（2）、护士需要掌握的缓解疼痛的干预技术

1、社会干预疗法：近来来有学者认为，社会心理干预疗法可有效地帮助患者。采用认知或行为技术，教给患者一些有关疼痛和止痛治疗的知识，帮助患者用不同的观点来看待疼痛，开发克服疼痛的技巧，帮助他们改变对疼痛的反应。

2、放松和意想： 可转移和分散患者集中在疼痛上的精力，如教给患者运用简单的注视呼吸锻炼、逐步放松肌肉、沉思、音乐松弛法等，从而在愉快的意想中使精神和身体达到一种松弛状态，以缓解焦虑及疼痛。

3、分散注意力和调整心境： 如默数、给自己唱歌、听音乐、看电视、与家人及朋友交谈等，使患者的注意力及心境从疼痛或伴有的恶劣情绪中转移到其他刺激上。

4、相关教育 ： 把有关疼痛、疼痛的评价、使用药物及其他缓解疼痛的方法告诉患者及家属，纠正患者的错误观念；还应解除患者对阿片类药物成瘾或药物耐受性的恐惧，使患者积极参与自我护理。

5、精神安慰及社会支持：鼓励患者参加社会活动，如抗癌协会、病友支持组织、宗教信仰等，争取亲人、病友、朋友及社会的支持，用积极的心理情感，阻断疼痛的恶性循环。

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6、皮肤刺激如冷热敷、按摩、触摸等松弛技术，减轻肌肉紧张、炎症及痉挛引起的疼痛。

四、疼痛的护理

1、加强疼痛护理教育，更新疼痛护理观念：迅速有效地减轻疼痛是护理的基本要求，也是护士基本的责任。疼痛的控制往往受患者、护士、药物组合多种因素的综合影响，而护士的密切观察和及时提供适应的止痛方法是控制疼痛重要因素。

有关专家认为，疼痛教育是改善疼痛护理质量的一个非常重要的措施。改变对疼痛护理的观念，疼痛是无益的，免于疼痛是患者的权利。患者应随时向护理人员反映疼痛，医务人员应主动询问患者，积极评估、治疗疼痛。

2、 用药指导和护理

（1）癌痛的三阶梯用药指导：

第一阶梯为非阿片类药，其代表药物为阿司匹林。

第二阶梯药物为弱阿片类镇痛药，代表药物为可待因。

第三阶梯用药为强效阿片类镇痛药，代表药物为吗啡。

三阶梯用药是镇痛药临床应用中应遵循的重要原则，它符合科学的合理用药基本要求。由于强调从非阿片类用起，逐渐升级，不仅增加了用药的选择机会，还能更大限度的减少药物依赖的发生。

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（2）、止痛药物使用时注意事项：

A、尽量口服：是最为简单、经济、科学的给药方法，对各种多发性疼痛有效。对于不能口服的患者，可直肠用药或经皮给药。

B、按时给药：无论给药当时是否存在疼痛，均要有规律地按时给药，维持有效的血药浓度，减少不必要的痛苦。用药过程中如有突然的爆发性疼痛，应尽快告诉值班医生给予快速奇效的止痛药物，而不是自己随意加大药量。

C、按阶梯给药：按照癌痛的三阶梯治疗原则，根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药。

芬太尼贴剂使用：粘贴部位注意选择平坦、无毛发、无关节活动的部位。

吗啡控释片是长效阿片类药物，可维持12小时止痛，服用时不要掰开或咬碎，以免破坏其控释结构，达不到长效的目的。

（3）、患者自控止痛（PCA）及护理 ： PCA是让患者自己控制镇痛药物的剂量，以达到自我控制疼痛的目的。其可以通过口服或通过具体给药剂量参数的输液泵来实现，该泵可用以静脉注射、皮下注射或硬膜外给药。

护士应掌握PCA泵的使用方法，并教会患者如何使用。

配制好的PCA泵在使用前，应将所用药物的名称、浓度、剂量、速度标记在泵体上。

使用期间护士应注意评估患者的疼痛疗效，与患者保持连续性沟通，及时了解反馈信

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息，以调整治疗方案。

（4）、药物不良反应及护理

A、非阿片类药物多有胃肠不良反应，一般在饭后用药；有胃溃疡或其他胃病者禁用或慎用。

B、吗啡制剂的副作用

便秘：长期应用者发生率极高（80%~100%）

恶心、呕吐：常见并发症，发生率约为30%。

尿潴留：发生率5%

呼吸抑制：如果出现立即通知医生给予紧急处理

3、心理护理 ：疼痛伴有复杂的生理和心理反应，人们在疼痛的研究中发现，持续的焦虑和忧郁可明显的增加痛感，因此，要达到理想的镇痛效果，心理护理及精神支持极为重要。

（1）、通过交谈，建立信任关系，创造良好舒适的治疗环境，减轻外界对患者的刺激，以协同药物作用，提高止痛效果。

（2）、疼痛管理宣教

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（3）、做好家属的安慰工作，争取家属的配合

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