流行性乙型脑炎的诊断与治疗

王守义

山西医科大学第一医院感染科 (中国 030001)

中图分类号：R512.32 文献标识码：A 文章编号：1818-0086(2008)05

山西运城市卫生局13日上午公布，运城市9县区自7月13日发生首例蚊虫叮咬引发流行性乙型脑炎疫情以来，截至目前共发生病例60例，其中死亡19例，经过卫生防疫部门的努力目前疫情已得到控制。为提高医生的防治能力特写此文。 1流行性乙型脑炎流行病学

流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B）简称乙脑，是由乙型脑炎病毒（epidemic type B encephalitis virus）引起的。经蚊虫传播，多在7~9月发病，临床上有高热，意识障碍，抽搐，病理反射，脑膜刺激征。重症多有中枢性呼吸衰竭和/或外周性呼吸衰竭，病死率较高，可留有后遗症。

乙脑病毒成球型，直径20~40nm，核心为单股正链RNA，外有脂蛋白的包膜，其表面具有含血凝素刺突（由糖蛋白组成），能凝集雏鸡、鸽、鹅红细胞。

乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人或动物包括家畜如猪、牛、羊、马等和禽类如鸭、鹅、鸡等受感染后出现病毒血症，是此病的传染源。经流行病学调查，经过流行季节的幼猪，其感染率达100%，故猪是主要的传染源。此病主要通过蚊虫叮咬而传播。国内传播的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊，而以三带喙库蚊是主要传播媒介。人对乙脑病毒普遍易感，我国除东北、青海、、外均有本病流行，乙脑流行集中在7、8、9三个月。华南地区流行高峰在6~7月，华中、华东地区多在7~8月，而华北地区多在8~9月。人被带病毒的蚊虫叮咬后，病毒进入人体，先在单核--巨噬细胞内繁殖，随后进入血流，引起病毒血症。若无病毒侵入中枢神经系统则为隐性感染或为轻型病例。仅在少数情况下，由于机体防御功能减弱，病毒可通过血脑屏障进入中枢神经系统而发生脑炎。某些因素如注射百日咳菌苗，原有脑囊虫或癫痫等可降低血脑屏障的功能，促使乙脑发病。近期的研究发现乙型脑炎的发病机制与病毒对神经组织的直接侵袭有关，致神经细胞变性，坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润。乙脑的病变范围较广，可累及脑和脊髓，但以大脑皮质、间脑和中脑最为严重。可见大脑和脑膜有充血、水肿和出血。 2诊断要点 2.1临床表现

2.1.1潜伏期 4~21天，一般为10~14天。

2.1.2流行病学资料 当地的流行情况，季节、患者的年龄及是否于当年流行前注射过乙脑疫苗等供参考。

12.1.3起病急，体温在1~2日内可达39~400C，伴头痛、恶心呕吐，多有嗜睡或精神倦怠。○

高热：体温常高达400C以上，一般持续7~10日，重者可长达3周。发热越高，热程越长，

2意识障碍：程度不等的嗜睡，谵妄、昏迷、定向力障碍等。昏迷越深，持续则病情越重。○

3惊厥或抽搐：可由于高热，脑实质炎症和脑水肿引起。多于病程时间越长，则病情越重。○

第2~5日出现。患者先出现面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后肢体呈阵挛性抽搐，可为单肢

4呼或双肢，重者出现全身抽搐，强直性痉挛，历时数分至数十分不等。均伴有意识障碍。○

吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭，由于脑实质炎症，尤其是延脑呼吸中枢病变，脑水肿、脑疝、颅内高压和低钠脑病等所致。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮氏呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。如出现脑疝，常见者有颞叶沟回疝的相应临床表现，包括剧烈头痛、喷射性呕吐，烦躁不安或昏迷加深，血压异常、脉搏变慢，瞳孔忽大忽小或不对称，对光反射消失，肌张力增强，不易控制的反复抽搐。小儿可有前囟膨隆，视神经乳头水肿。外周性呼吸衰竭是由于脊随病变致呼吸肌麻痹或因呼吸道痰阻，并发肺部感染等所致。表现为呼吸先增快后变慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整

5其他神经系统征状和体征，常有浅反齐。中枢性和外周性呼吸衰竭同时存在者称混合型。○

射减弱或消失，膝跟腱反射等先亢进后消失。病理性锥体束征如巴彬斯基征可呈阳性。常出现脑膜刺激征。 2.2实验室检查

2.2.1血象 白细胞总数常在10~20×109/L，中性粒细胞80%，嗜酸性粒细胞减少。 2.2.2脑脊液 压力增高，外观呈无色透明或微混，白细胞计数多在50~500×106/L，个别可高达1000×106/L以上。分类，早期以中性粒细胞稍多，中后期以淋巴细胞为主，蛋白稍增加，氯化物正常，糖正常或偏高。要注意少数病例初发病时脑脊液检查正常。

2.2.3血清学检查方法很多，现选主要者 ①特异性IgM抗体测定：方法有IgM抗体捕获酶联免疫法（ELISA法）。②间接免疫荧光法；ME耐性试验，该法将待检血清用2--巯基乙醇（简称2ME）去处理破坏血中IgM抗体，若较处理前的效价低4倍或以上者，为IgM阳性。特异性IgM抗体，一般在病后3~4天即可出现，脑脊液中最早在病程第二天测到，两周达高峰，可作早期诊断用。补体结合试验：主要测特异性IgG抗体，因补体结合抗体出现较迟，故不能作为早期诊断用。一般在病程第3~4周出现，5个月后抗体明显下降，单份血清1：4为阳性，双份血清抗体效价增高4倍为阳性。③病毒分离：由于乙脑患者的病毒血症持续时间较短，病毒滴度低，因此从乙脑患者的血液或脑脊液标本中往往分离不出病毒。要进行病毒分离时，可取病程第一周内死亡病例的脑组织。 3诊断手段的评价

3.1特异性IgM的检测 IgM抗体捕获酶联免疫法，间接免疫荧光法，2ME耐性试验均可应用。特异IgM抗体一般在病后3~4天即可出现，故可作早期诊断用。是乙型脑炎常用的诊断方法，而且灵敏、特异，但应注意的是轻、中型病人血清中检出率高，可达95.4%。而重型和极重型病人血清中检出率较低，抗体产生较晚有关。

3.2补体结合试验 是以前常用的方法，但因测的是IgG抗体，虽然特异性和灵敏度均较高但因不能早期诊断，又需病程早、晚期2次血清，故现在较少用于诊断。

3.3病毒分离 虽然是直接检查病毒，因需从病程1周内死亡病例取脑组织，不适于临床诊断应用，适于科研。 4鉴别诊断

4.1中毒性菌痢 起病较乙脑更急，发展迅速，常在发病24h内出现高热，抽搐与昏迷，并

有中毒性休克，甚至呼吸衰竭。一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。此时患者尚未出现腹泻及脓血便等肠道征状，易与乙脑相混淆。但乙脑患者一般无上述迅猛发生的凶险征状，而中毒性痢疾则可出现。作肛拭子或生理盐水灌肠镜检粪便中，可见白细胞或脓细胞和红细胞，可作细菌培养来确诊。

4.2化脓性脑膜炎 其中枢神经系统征状和体征与乙脑相似，但化脓性脑膜炎中的流行性脑脊髓膜炎患者多见于冬春季，大多皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑，昏迷多出现在1~2天内。其他化脓菌所致的脑膜炎多可找到原发病灶，如中耳炎、肺炎双球菌肺炎等。脑脊液混浊，其中白细胞增多达数千至数万，中性粒细胞多在90%以上，糖量减低，蛋白明显增高，脑脊液涂片及培养可获致病菌，能明确诊断，在病初期和败血症期也可作血培养帮助诊断。 4.3结核性脑膜炎 无季节性，起病较缓，病程长，以脑膜刺激征为主。而意识障碍等较轻，出现较晚。常有结核病史，也要注意家族中的结核病史及其接触史，脑脊液外观呈毛玻璃样，脑脊液中白细胞总数100~500×106/L，分类以淋巴细胞为主，氯化物与糖均降低，蛋白明显增高。其薄膜涂片或培养可检出结核杆菌。应注意的是少数由急性粟粒型结核引起的结核性脑膜炎，早期脑脊液即轻度混浊，白细胞数可达1000×106/L以上，以中性粒细胞为主。X线胸片及眼底检查可发现结核病灶，或纯蛋白衍生物结核菌素（PPD）试验可帮助诊断。1TU（0.02μg）或5TU（0.1μg）皮下注射，早期即呈阳性，部分病例因免疫力低下或病情严重可呈阴性反应。

4.4其他病毒性脑炎 特别是肠道病毒，如柯萨奇及艾柯病毒目前发病率有增加趋势，特别要注意夏秋乙脑流行季节，据统计有20%~30%为乙脑病毒外的其他病毒引起的。临床表现相似确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。 5治疗

目前尚无特效的抗病毒药物，但可试用利巴韦林和α-干扰素（我们常用安达芬）每次100单位，连用5天。应积极对症治疗和护理，应该指出的是重型乙脑病例护理是很重要的，可以提高治愈率。

5.1一般治疗 病人应住院隔离，病室应有防蚊和降温设备，控制室温在300C以下。昏迷病人应注意口腔清洁、定时翻身、拍背、吸痰以防止发生肺部感染。保持皮肤清洁，防止发生褥疮。注意保护角膜。昏迷抽搐病人应设床栏以防坠床，并防止舌头被咬伤。注意水及电介质平衡。重度患者应输液，成人每日1500~2000ml，小儿50~80ml/Kg，并酌情补充钾盐，纠正酸中毒，但输液量不宜过多，以防止脑水肿。昏迷者可予鼻饲。

5.2对征治疗 高热、抽搐及呼吸衰竭是危及病人生命的三种主要征状，且可互为因果，形

1高热：采用物理降温为主，药物降温为辅，同时降低室成恶性循环。必须及时给予处理。○

温，使肛温控制在38℃左右，包括冰敷额、枕部和体表大血管部位（腋下、颈部及腹股沟等），酒精擦浴、冷盐水灌肠等。幼儿或年老体弱者可用50%安乃近滴鼻，防止过量退热药物致大量出汗而引起虚脱。高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪每次各0.5~1.0mg/Kg，肌肉注射，或用乙酰普马嗪代替氯丙嗪，剂量每次0.3~0.5mg/Kg，每4~6h

2惊厥或抽搐：处理包一次，配合物理降温。疗程约3~5天，用药过程要注意呼吸道通畅。○

括去除病因及镇静止痛。如脑水肿所致者以脱水为主，可用20%甘露醇静脉滴注或推注（20~30minute内）每次1~2g/Kg，根据病情每4~6h重复应用，同时可用肾上腺皮质激素、

速尿，50%高渗葡萄糖液注射。如因呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者，应以吸痰、给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。如因高热所致者则以降温为主。若因脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂。首选地西泮（安定），成人每次10~20mg，小儿每次0.1~0.3mg/Kg（每次不超过10mg），肌肉注射或缓慢静脉注射，或水合氯醛鼻饲或灌肠，成人每次1~2g，小儿每次100mg/岁（每次不超过1g），必要时可用阿米妥钠，成人每次0.2~0.5g，小儿每次5~10mg/Kg，稀释后肌肉注射或缓慢静脉注射，该药作用快而强，排泄亦快，但有抑制呼吸中枢的副作用，故应慎用。也可用亚冬眠疗法，肌注巴比妥钠可用于预

3呼吸衰竭：依引起的原因给予相应的治防抽搐，成人每次0.1~0.2g，小儿每次5~8mg/Kg。○

疗，措施有：由脑水肿所致者用脱水剂治疗。中枢性呼吸衰竭有呼吸表浅、节律不整或紫绀时，可用呼吸兴奋剂，如首选山梗茶碱，成人每次3~6mg，小儿每次0.15~0.2mg/Kg，静脉注射或静脉滴注，亦可用尼可刹米、山梗茶碱、二甲弗林等，可交替使用。若明显缺氧时，可经鼻导管使用高频呼吸器治疗（送氧压力0.4~0.8Kg/m2，频率80~120次/min）。改善微循环，减轻脑水肿，可用血管扩张剂，如东莨菪碱，成人每次0.3~0.5mg小儿每次0.02~0.03mg/Kg，稀释于葡萄糖液静注或静滴，15~30min重复使用，时间1~5天。此外尚可用酚妥拉明、山莨菪碱等。呼吸道分泌物梗阻所致者，吸氧和加强翻身引流，若痰液粘稠可雾化吸入α—糜蛋白酶5mg（小儿0.1mg），伴支气管痉挛可用异丙肾上腺素0.25%~0.5%雾化吸入。并适当用抗菌药物防治细菌感染。为保持呼吸道通畅必要时可气管插管或气管切开。

5.3恢复期及后遗症处理 要注意进行功能训练（包括吞咽、语言和肢体功能锻炼），可用物理、针灸、按摩、体疗、高压氧仓治疗等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。 6预防 应采取以防蚊、灭蚊及预防接种为主的综合性预防措施。

6.1控制传染源 包括隔离病人至体温正常，但主要传染源是易感家畜，尤为幼猪，要搞好饲养场所的环境卫生，人、畜居地分开。流行季节前给幼猪进行疫苗接种，减少猪群的病毒血症，能有效地控制人群乙脑的流行。

6.2切断传播途径 主要采取防蚊、灭蚊措施，包括消灭越冬蚊和早春蚊，消灭蚊虫孳生地。防蚊用蚊帐、驱蚊剂等。

6.3保护易感人群 主要通过疫苗的预防注射提高人群的特异性免疫力。使用的疫苗主要有

1鼠脑灭活苗。○2地鼠肾细胞灭活疫苗。○3地鼠肾细胞减毒活疫苗。国内多采用地鼠肾三种：○

细胞灭活疫苗，也有用地鼠肾细胞减毒活疫苗。其接种后抗体阳转率达85%~100%，保护率达85%~98%。以6个月~12个月的婴儿为主要接种对象，初种2次，每次0.5ml，两次间隔1~2周。接种后2年和6~10周岁时，分别加强注射一次。对于初进入流行区的人员，可按初种方法接种，接种两次。剂量为16岁以上为每次2ml。疫苗接种应在乙脑开始流行前第一个月完成。接种时应注意过敏等不良反应，不能与伤寒三联菌苗同时注射，有中枢神经系统疾病和慢性酒精中毒者禁用。

参考文献：（略）