第二部分第五章护理质量管理(三本)

来源：六九路网

石家庄市中医医院三级中医医院评审专家服务手册—护理质量管理

第二部分综合服务功能

第五章护理质量管理

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5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（5分）...................................................3

5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。.........3 5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。...............17 5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。............................................................20 5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分）.............26

5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。........................................................................................26 5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。............................................................................................................29 5.2.3对护理人力资源实行人力调配，有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，有保障实施弹性人力资源调配的实施方案，落实到位。............................................................................................................33 5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。..................................................................................................38

5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。....................................................................................................38 5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。........42 5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。........................................43 5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服

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务，优质护理服务落实到位。（9分）.................................................47

★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。............................47 5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥50%。.......................................62 5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。............................................................................ 5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。............................................................................................................67 5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。..............................................................................................71 5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分）..................................................................................................................72 5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。............................................................................................................72 5.5.2.手术室护士与手术间之比达到3∶1。...............................73 5.5.3消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。............................................................................................75 5.5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录。...............76

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5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（5分）

5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。资料目录：

（1）石家庄市中医院护理管理体系横向表（3）主管院长的职责（4）护理部主任职责（5）科护士长职责（6）护士长职责

附件1、护理部主任考核指标1份

附件2、科护士长工作质量标准及考核方法附件3、护士长工作质量标准及考核方法附件4、2011年科护士长、护士长考核成绩表

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主管院长职责

1、在院长领导下，负责医院中医护理管理工作，严格执行有关医疗护理法律、法规，加强指挥，协调各部门的关系，以保证护理管理目标的实现。

2、根据全院整体目标和工作任务，结合医院护理部的具体情况，指导护理部制定相关中医护理工作计划、规章制度、操作规程等，督促其组织实施和落实并定期检查总结。

3、指导护理部行使对全院护理工作的行政和业务管理职能。 4、负责全院护理业务培训、技术考核、进修等工作, 注重人才培养，有计划地安排护理人员的进修。提出晋升、任免、奖惩意见，有计划地培养一支德才兼备的护理队伍。

5、定期参加护理查房，了解护理管理系统的运行情况，及时采取改进措施，确保目标的实现和各项任务的完成。

6、定期听取护理部汇报，组织各级护理管理者分析影响护理质量的因素，提出改进措施。

7、指导护理部制定应对突发公共卫生事件的紧急预案，有效组织实施。 8、组织护理管理部门提出并实施中医护理人员培养计划，指导开展中医护理科研工作等。

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护理部主任职责

1、在主管院长的领导下，全面负责医院的中医护理行政与业务管理。 2、拟定全院中医护理工作计划，负责组织、实施、定期总结。组织制定并完善中医护理常规、技术操作规程等。

3、定期组织对中医护理质量进行检查，并及时组织研究讨论，制定改进措施。

4、定期参加护理查房，指导检查护理岗位责任及危重病人护理的落实情况，严防差错事故的发生，并定期进行护理质量评价。

5、按计划组织护理人员的业务技术培训及考核，建立护理人员技术档案，利用护理信息系统，开展中医护理相关信息的收集和分析等。

6、加强护理人员的继续教育。积极开展护理继续教育学分制，制定人员培训建设计划。做好基础护理、专科护理和中医护理相结合的培训。

7、组织领导护理教学科研工作及护理新技术的推广，着重开展中医护理科研工作,推动中医护理专业的发展。

8、定期主持召开护士长例会和全院护士大会，组织院内外参观学习，以促进工作。

9、定期组织检查门诊、急诊、血透室、手术室、供应室等特殊科室的工作质量，对护士长工作进行考核，做好科学管理。

10、贯彻落实各院、校的教学与临床实习计划，并定期检查临床教学质量。

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科护士长职责

1、在护理部主任和科主任的业务指导下，负责本科中医护理的行政、业务管理，负责检查、指导病区护士长的工作。

2、根据护理部制定的工作计划及护理质量标准，结合中医护理专业特点，制定本科中医护理工作计划，报护理部审批后组织实施。

3、组织实施中医护理常规、技术操作规程。督促、检查、指导患者中医护理措施的落实，为患者提供连续的高质量护理服务。

4、定期对本科的中医护理质量进行检查并提出改进措施。

5、参加主任或主治医师查房，指导危重患者中医护理，解决本科中医护理工作中的疑难问题。

6、制定并落实本科中医护理的培训计划等。

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护士长职责

1、在护理部主任、科护士长和科主任领导下，负责本病区中医护理工作，制定工作计划并组织实施。

2、合理配置护理人力资源，科学、合理地安排护士班次，以最大限度适应患者的需求。

3、检查督促护理人员严格执行各项中医规章制度，实施中医护理常规、技术操作规程；指导病区护士或亲自操作复杂中医护理技术，对本病区中医护理质量进行检查并及时提出改进措施。

4、定期组织护理查房，参加科主任或主治医师查房，全面掌握本病区中医护理工作情况与患者动态，解决临床实际问题，参加并指导抢救、大手术及重症患者的各项中医护理工作。负责病区的护理安全。

5、组织本病区护理业务查房，积极开展护理新技术、新业务及护理科研工作。

6、有计划地组织护理人员学习中医护理理论，实施辨证施护，并督促完成中医继续教育任务。制定基础护理、专科护理的技术操作、理论培训计划，落实并考核。

7、负责对进修、实习护士的管理，定期进行评估、总结，及时反馈信息。

8、定期召开工休座谈会，经常征求医护人员、患者和家属对护理工作的意见，制定改进措施，不断提高护理质量。

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科护士长工作质量标准及考核方法

2011年考核项目病房管理

标准分值 30

检查标准掌控本科整体环

扣分标准一项达不到扣1

检查方法随时抽查

实得分

境，保持病区清洁、分，如因护士长管安全、安静、无异味、无噪音；物品放置规整有序；急救药品物品完好到位。

理不善，病房环境脏、乱、差，导致病人有意见或影响治疗者扣5—10分。

一项达不到扣1分。

每月检查

文件书写 10 监督病区护士长按要求执行并检查各种表格书写，做到整齐、无涂改，内容全面，正确使用医学术语。

技术操作 10 监督本科护理人员认真执行各种护理技术操作规程，严格查对制度，防止差错事故的发生。

对不认真执行查对制度，违反操作规程发现一人次扣2分。

随时抽查

劳动纪律 5 1.监督各个病区护士长遵守医院的规章制度，并对本科护理人员严格要求2.每月一次护士长

缺席一次扣1分迟到一次扣0.5分。

随时抽查月查

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例会。

护士长手册 5 每月5日之前上交。一次未及时上交

月查

扣1分。

夜间查房 5 按要求着装，按时

一处不符合要求随时抽查

交，认真填写扣1分。

值班记录。

文明服务 5 搞好本科护理人员

不符合要求者，发随时抽查

形象建设，按护理现一次扣1分。

部要求着装、修饰，抓好文明服务，无生、冷、烦、硬及推诿病人现象出现。

缺陷上报 5 监督护士长及时进

按规定时间上报月查

行缺陷上报。

一次加1分，迟报、漏报一次扣2分。

患者投诉 5 无投诉。投诉到医院及以年底总结

上部门一次扣5分。

护理科研 5 鼓励本科护士长及

少一篇扣2分，全年底总结护理人员积极进行部完成加2分。

护理科研。

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科室协作

5 1.监督护士长服从

医院和护理部的调配。2.监督护士长完成护理部下达的各项任务，认真进行护理查房。

无故不服从调配者酌情扣5分；一项做不到扣1分，如因工作拖延造成不良后果者，扣5—10分。

随时抽查

业务学习 5 每年参加护理部组

织的讲课不少于6次。

全年少于6次者，年底总结每少一次扣2分；科室讲课一次未完成扣2分。

是否完成科护士长工作

5 能够解决本科疑难问题；指导护士长的工作；对本科中医护理质量进行检查并提出改进措施。

一项做不到扣2分。

年底总结

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护士长工作质量标准及考核方法

2011年考核项目标准分值检查标准扣分标准检查方法实得分

病房管理 30

保持病区清洁、安

一项达不到扣1

随时抽查

全、安静、无异味、分，如因护士长管无噪音；物品放置理不善，病房环境规整有序；急救药脏、乱、差，导致品物品完好到位。

病人有意见或影响治疗者扣5—10分。

文件书写 10 按要求执行并检查一项达不到扣1每月检查

各种表格书写，做分。

到整齐、无涂改，内容全面，正确使用术语。

技术操作 10 带领本科室护理人对不认真执行查随时抽查

员认真执行各种护对制度，违反操作理技术操作规程，规程发现一人次严格查对制度，防扣2分。

止差错事故的发生。

劳动纪律 5 1.护士长提前15分缺席一次扣1分随时抽查

钟到岗，检查夜班迟到一次扣0.5 工作，并对本病区分。

护理人员严格要求 2.每月一次护士长

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例会。

护士长手册 5 每月5日之前上交。一次未及时上交

扣1分。

月查

夜间查房 5 按要求着装，按时

交，认真填写值班记录。

文明服务 5 搞好本科室护理人

员形象建设，按护理部要求着装、修饰，抓好文明服务，无生、冷、烦、硬及推诿病人现象出现。

缺陷上报 5 重度缺陷24小时内

上报，中、轻度缺陷每月底上报。

一处不符合要求扣1分。

随时抽查

不符合要求者，发现一次扣1分。

随时抽查

按规定时间上报一次加1分，迟报、漏报一次扣2分。

月查

患者投诉 5 无投诉。投诉到医院及以上部门一次扣5分。

年底总结

护理科研 5 鼓励并带动本科室

护理人员积极进行护理科研。

少一篇扣2分，全部完成加2分。

年底总结

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科室协作 5 1.服从医院对科室

无故不服从调配随时抽查

人员及物资的调配者酌情扣5分； 2.完成护理部下达一项做不到扣1的各项任务，认真分，如因工作拖延进行护理查房。

造成不良后果者，扣5—10分。

业务学习 5 每年参加护理部组

全年少于6次者，年底总结

织的讲课不少于6每少一次扣2分；次；每月组织科室科室讲课一次未讲课1次。

完成扣2分。临床带教 5 教学有组织，有带

一项做不到扣2随时抽查教老师，带教任务分。

能按要求完成。

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5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

资料目录：

（1）护理垂直管理工作方案

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护理垂直管理工作方案

根据现代科学管理的要求及医院分级管理的需要，在主管院长的领导下，实施护理垂直管理，以促进我院护理工作快速发展，特制定护理垂直管理工作方案如下：

一、建立护理管理体系。

执行在主管院长领导下的三级垂直管理体系，实施护理人员层级管理。 1、执行在主管院长领导下，护理部主任→科护士长→病区护士长三级护理组织管理体系。

2、实施护理层级管理实施护士长、责任组长、责任护士、辅助护士层级管理。

二、护理垂直管理权限及要求（一）科护士长、护士长的聘任

护理部根据科室工作的需要，经主管院领导同意，负责科护士长、护士长的聘任工作。

（二）护理人员的录入与聘用。

护理部根据年度内各临床科室护士退休、调离、辞职及床位使用率、床护比，核算出各科室需增补的护理人员数量，制定计划并上报主管院长，经审核通过后，由人事科组织招聘，护理部考核合格后，方可录入。

（三）护理人员配置

1、根据卫生部三级医院评审标准要求，床护比配置1：0.4。 2、根据卫生部规定：每名责任护士平均负责病人≦8人。护理单元划分若干责任护理组，即责任组长1名、责任护士2～3名、辅助护士1～2名。

3、护理人员学历结构比例遵循卫生部“十二五”规划纲要的规定，到2015年，三级医院中具有大专级以上学历者不低于护理人员总数80%。

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三、实施三级护理质量安全控制体系

（一）质控员质控：调动和发挥各科室质控小组、质控员二级质控作用，对科室质量安全、医院感染、护理技术操作、护理文书等负责，发现问题及时整改。

（二）护士长质控：护士长对科室护理工作的质控，以周为频次执行，并将检查结果填入护士长手册，使科室护理工作安全有效地开展。

（三）护理部质控：护理部组织护理质量联查，每月一次，对全院各病区护理质量等进行检查、对发现问题要求科室及时反馈处理意见，护理部督查相应落实结果，以促进科室护理工作得到持续改进和提高。

科护士长、护理部主任每月参加护理质控会议，对普遍存在的护理问题及时通报，并督促护士长整改，检查整改落实情况。主管院长定期听取护理部质量安全工作汇报，以及对护理工作的相关部署。

四、实施护理人员分层级考核

实施护理人员分层级考核。即护理部主任→科护士长→护士长→责任组长→责任护士→辅助护士；建立并不断完善各层级护士考核标准。

五、实施护理人员绩效分配

护士长在护理部指导下，根据层级考核、工作量、岗位等制定绩效系数，进行二次分配以激发护理人员工作积极性。

六、建立以人为本、科学的激励机制

通过责任护士评价体系，开展星级护士评比。技能之星护士每季度评一次。

2011年1月

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5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

资料目录：

（1）石家庄市中医院护士分层级管理制度

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石家庄市中医院护士分层级管理制度

一、原则

为落实责任制整体护理模式，实行护士分组护理，按层次使用相对固定，切实做到保障患者安全，提供优质护理服务。

二、层级划分标准

各科室根据护理人员配置情况分为2—3个护理小组，由责任组长、责任护士、辅助护士组成。

责任组长：护师以上职称或在从事临床护理4年以上的护理人员。责任护士：取得护士执业资格证书，在从事临床护理1年以上的护理人员。

辅助护士：未取得护士执业证书，工作1年以内者。三、各级护理人员工作职责责任组长职责

1、在病区护士长领导下，担任本组指导老师，指导本组护理工作，承担本组危重患者的护理工作。

2、协助护士长，根据患者数量、护理难度及护理人员能力和数量合理分配患者，每名责任护士护理患者不超过8个。

3、认真履行岗位职责，遵守各项规章制度，熟练掌握责任护士每日工作流程，负责所分管患者的所有护理工作，包括：

①基础护理（晨、晚间护理，卧位护理、饮食护理，排泄护理、床上擦浴、洗头、指甲护理、安全护理等）

②饮食护理 ③病情观察及记录 ④用药护理 ⑤情志护理 ⑥临症施护

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⑦健康指导

4、妥善安置新入院、转入患者，及时评估患者。做好患者的出院护理。为患者提供全程、无缝隙的护理服务。

5、负责出院、转科、死亡患者的床单位终末消毒。负责患者的被服更换、保持病室整洁。

6、掌握本专科新技术、新业务，了解本专科发展动态。协助护士长组织疑难、危重病例讨论。

7、负责检查、督促本组患者的护理质量。协助护士长做好绩效考核工作。

责任护士职责

1、在护士长和责任组长的指导下进行工作。

2、认真履行岗位职责，遵守各项规章制度，熟练掌握责任护士每日工作流程，分管患者，负责所管患者的所有护理工作，包括：

① 基础护理（晨、晚间护理，卧位护理、饮食护理，排泄护理、床上擦浴、洗头、指甲护理、安全护理等）

② 饮食护理 ③ 病情观察及记录 ④ 用药护理 ⑤ 情志护理 ⑥ 临症施护 ⑦ 健康指导

3、妥善安置新入院、转入患者，及时评估患者。做好患者出院护理，为患者提供全程、无缝隙的护理。

4、负责出院、转科、死亡患者的床单位终末消毒。负责患者的被服更换、保持病室整洁。

5、指导助理护士完成各项工作。

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辅助护士职责

1、在护士长和责任护士指导下，负责本组病情较轻患者的护理工作，包括：

① 基础护理（晨、晚间护理，卧位护理、饮食护理，排泄护理、床上擦浴、洗头、指甲护理、安全护理等）

② 饮食护理 ③ 病情观察及记录 ④ 用药护理 ⑤ 情志护理 ⑥ 临症施护 ⑦ 健康指导

2、妥善安置新入院、转入患者，及时评估患者，做好患者出院护理，为患者提供全程、无缝隙的护理。

3、负责出院、转科、死亡患者的床单位终末消毒。负责患者的被服更换、保持病室整洁。

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普通病房各层级护士能力要求

责任组长能力要求

1、熟练掌握专科中医护理常规及各种基础护理服务规范和临床护理技术服务规范，掌握责任护士每日工作流程。

2、熟练掌握急危重症、疑难病人的护理及难度较大的护理技术操作，掌握专科护理技术操作及中医护理技术操作。

3、熟练掌握专科理论知识及中医理论知识。 4、熟练掌握各种护理文书的书写规范。

5、能熟练运用沟通技巧和病人沟通，做好病人的健康教育指导工作。 6、能熟练运用护理程序护理患者。具备敏锐地观察能力，及时观察患者病情变化。

7、具备较强的临床带教工作能力。责任护士能力要求

1、熟练掌握本科常见病的诊疗中医护理常规。

2、熟练掌握专科中医护理常规及各种基础护理服务规范和临床护理技术服务规范，掌握责任护士每日工作流程。

3、熟悉专科护理理论知识。能正确执行医嘱，能配合医师进行各种诊疗、抢救工作。

4、掌握正确的采集各种检验标本的方法。

5、熟悉并应用各种沟通技巧，做好病人的健康教育指导工作。 6、能运用护理程序护理患者，具备观察患者病情变化的能力。正确书写各种护理文书。

7、具有一定的临床带教工作能力。辅助护士能力要求

1、熟悉本科常见病的诊疗护理常规。

2、熟悉各种基础护理服务规范和临床护理技术服务规范，熟悉责任护

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士每日工作流程。

3、熟悉中医基础理论知识和专科护理理论知识。 4、掌握正确的采集各种检验标本的方法。

5、能应用各种沟通技巧，做好病人的健康教育指导工作。 6、能运用护理程序护理患者，具备观察患者病情变化的能力。

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5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分）

5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。资料目录：

（1）石家庄市中医院护理人员配置原则（2）实地考查

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石家庄市中医院护理人员配置原则

在护理管理中，护理人力资源管理是护理管理工作之首，是完成护理目标的关键。按照《国家卫生部“十二五”规划纲要》的要求，我院护理人力根据医院规模、专科特点、工作量等实际需要和发展要求，合理编配护理人员数量。

1、护理人员编配的原则

① 功能需要的原则护理人员的编配应根据医院的性质、规模、功能、任务和发展趋势，科学地、合理地编配人员，以保证各项护理任务的顺利完成及护理质量的持续提高。

② 以人为本的原则医学模式的转变要求护理工作应为患者提供最佳的整体护理，因此配置护理人员数量、结构等应以满足患者的护理需要为原则，体现“以患者为中心”的整体护理服务宗旨。

③ 能级对应的原则人员的配备应根据护理岗位职责、技术要求、合理调整护理队伍能级结构设置，充分发挥不同层次护理人员作用，优化人力资源配置。

④ 结构合理的原则护理人员的编配不仅要根据工作性质、专业特点、教学及科研任务的轻重考虑人员数量，还需要考虑人员群体的结构比例。

⑤ 动态调整的原则护理专业的发展，服务对象的变化以及医院功能的拓展，对护理人员编制、动态管理提出了新的要求，人员的继续教育、培训、生育及退休等都涉及人员的调整。

2、护理人员配置依据

① 根据卫生部三级医院评审标准要求，床护比配置1：0.4。 ② 根据卫生部规定：每名责任护士平均负责病人≦8人。护理单元划分若干责任护理组，即责任组长1名、责任护士2～3名、辅助护士1～2名。

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③ 各级护理管理人员应具备以下相应技术职称护理部主任应为副主任护师以上技术职称；科护士长、护士长应为主管护师以上技术职称；

④ 护理人员学历结构比例，到2015年，三级医院中具有大专级以上学历者不低于护理总人数的80% 。

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5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。

资料目录：

（1）紧急情况下护理人力资源调配方案

附件1、突发事件医疗救护应对能力演练签到表1份附件2、突发事件医疗救护应对能力演练记录1份

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紧急情况下护理人力资源调配方案

为应对突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理、病房紧急缺编等突发事件，确保病人安全,确保在紧急情况下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况下护理人力资源调配方案。

1、成立护理人力资源紧急调配小组组长：赵玉斌副组长：苏书贞

组员：郭新娥张哲齐丽丽邢亚静王坤李锐钱娟娟张建丽王肖平刘丽杰张丽红吕双然李建设王珊吴娅郭玲格张蔚刘美珍辛海利

2、报告程序

① 正常上班时间：护士→护士长、科主任→护理部主任→主管院长 ② 节假日：护士→护士长、科主任→总值班→护理部主任→主管院长 ③ 特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员，或向其它科室人员请求紧急援助。

3、护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配方案，护理部负责协调各方面的工作，调配方案应根据紧急事件状况、危重病例数、病情、护理人员缺编等情况合理调配。小组成员不得以任何理由推诿、拒绝，并保持24小时通讯畅通，保证及时有效上岗。

4、病区节假日护理人力资源应急调配，以科室自行安排为原则。病区护士长应根据科室工作量、病人的危重程度，合理安排值班人员，必要时可安排1-2名备班。工作量超负荷时值班护士可直接报告护士长、通知备班护士。

5、凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严重者可根据医院规章制度及相关法律法规做出相应处理。

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5.2.3对护理人力资源实行人力调配，有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，有保障实施弹性人力资源调配的实施方案，落实到位。

资料目录：

（1）人力资源弹性调配实施方案

附件：护理人力资源弹性调配记录表（2）人员储备名单

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弹性护理人力调配实施方案

遵循以患者为中心的服务宗旨，以“忙时人不少，闲时人不多”的原则，合理安排各班次的人力衔接，实行弹性排班。弹性排班，应根据护理工作量灵活调配护理人员，避免出现患者就医高峰时人手不足，就医低峰时人员空闲的情况，合理调配护理人力资源，因此制定了弹性人力调配实施方案。

1、护理部有为实行弹性人力资源调配的人员储备库。

2、护理部统筹安排，均衡人力配置。根据各病区的专科特点和实际需要配置相应数量的护理人员，全院统筹，优先满足ICU、急诊科等急危重症患者集中的科室护理人员的调配。科室护士长向护理部提出申请，护理部核实后，从人员储备库中抽调相应护士到科室工作。

3、科室护士长排班应根据护理人员的专业知识、技术水平和工作能力的情况，做到强弱结合，并注意老、中、青互相搭配，以保证患者的安全和护理质量。

4、科室护士长应根据护理工作量的大小，合理安排相应数量的人员上岗，在适当安排休息的同时，也要求护士做到随叫随到。

5、护士长根据科室的实际情况，在保证完成各项护理任务的基础上，尽量满足护士提出的班次要求，体现护理人性化的管理，最大限度地使护理人员身心愉悦，以提高工作效率。

6、当遇到群死群伤等突发事件，护理部应立即启动护理人员紧急调配方案。

护理部 2010.01

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护理人员弹性调配记录表

日期

用人科室

理由

危重病人增加，

2011.01.04 神经外科

护理工作量加大危重病人增加，

2011.01.04 神经外科

护理工作量加大护理工作量增多，

2011.01.04

内二科

床护比不达标护理工作量增多，

2011. 1.04

脉管科

床护比不达标病人总数增多，床

2011.01.07

肾病科

护比不达标护理工作量增多，

2011.02.14

脉管科

床护比不达标护理工作量增多，

2011.03.03

脉管科

床护比不达标护理工作量增多，

2011.03.28 急诊ICU

床护比不达标护理工作量增多，

2011.03.28 急诊ICU

床护比不达标护理工作量增多，

2011.04.18 内分泌科

床护比不达标护理工作量增多，

2011.05.16 2011.05.27

派出科室

急诊科

派出人员时间

郝晶晶 01.04-01.06急诊科董慧贤 01.04-01.06护理部王坤 01.04-01.06肺病科张雪丹 01.04-01.06肺病科张雪丹 01.07-01.09消化杜春丽 02.14-02.20护理部张瑜 03.03-03.06肺病科张雪丹 03.28-03.31护理部张学芬 04.02-04.10护理部刘雨薇 04.18-04.23心二

床护比不达标

护理部护理部

李茜 05.16-05.22杜培 05.27-05.2935

皮肤科护理工作量增多，

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日期用人科室理由

床护比不达标护理工作量增多，

派出科室派出人员时间

2011.05.27 心二科

床护比不达标护理工作量增多，

护理部马丽君 05.27-05.312011.08.09 内一科

床护比不达标护理工作量增多，

护理部王立芳 08.09-08.142011.09.30 脉管科

床护比不达标护理工作量增多，

护理部韩卫静 09.30-10.062011.10.11 急诊ICU

床护比不达标护理工作量增多，

护理部杜永芳 10.11-10.162011.10.24 内分泌科

床护比不达标护理工作量增多，

护理部张瑜 10.24-10.272011.11.24 脑病二科

床护比不达标护理工作量增多，

护理部李茜 11.24-11.282011.12.05 脑病一科

床护比不达标护理工作量增多，

护理部崔晗 12.05-12.202011.12.05 脑病一科

床护比不达标

护理部刘硕 12.05-12.20

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护理人员储备名单

能够胜任内科工作的:

王坤、张雪丹、刘雨薇、李茜、马丽君、王立芳、张瑜、崔晗、刘硕

能够胜任外科工作的：

郝晶晶、董慧贤、韩卫静、张雪丹、张瑜、杜春丽、杨晶、金晓毅

能够胜任急诊、ICU工作的：

张雪芬、杜永芳、李杨、荣艳燕、张素娟、邵媛媛、郝晓丹、张青

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5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。资料目录：（1）分级护理制度

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分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。

1、分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。

2、由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。

3、护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。 4、护理级别可分为特级护理及一、二、三级护理，分别设有标记。 (一) 特级护理指征：

病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；

各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；

使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理要求：

严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；

根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

保持患者的舒适和功能体位；

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实施床旁交。（二）Ⅰ级护理指征：

病情趋向稳定的重症患者；

手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

提供护理相关的健康指导。（三）Ⅱ级护理指征：

病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要求：

每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。（四）Ⅲ级护理指征：

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生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。

2009.06.

注：本制度于2009年7月1日起实施

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5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分）

5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。资料目录：

（1）实地考察

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5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。资料目录：

附件1、特护、一级护理质量考核表1份

基础护理质量检查标准1份

附件2、护理质量改进反馈回复书1份附件3、护理质控会议记录表1份

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5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）

★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。资料目录：

（1）优质护理服务实施方案

附件、关于印发《“优质护理服务示范工程”实施方案》的通知

措施落实情况一：后勤保障到位

措施落实情况二：优护病区护士考评激励的管理规定

（2）优质护理服务的保障制度与措施（3）优质护理服务考评激励机制

附件、关于优护病区护士考评激励的管理规定

附件、石家庄市中医院优质护理服务示范工程工作汇报

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送药到病区

住院药房实行送药到病区的工作顺利开展，节省了护士的时间，把时间换给了病人。由于药房、后勤的大力支持，有力地保障了优质护理服务的开展。

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优质护理服务保障机制与措施

“优质护理服务”是全院共同的工作目标，医务科、药剂科、器械科、供应室、总务科、检验科等职能部门，树立为临床一线服务的意识，按照岗位职责做好服务，尽可能减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务。确保“优质护理服务示范工程”顺利开展。

一、职责及分工

1、总务科：负责水、电、暖、被服的及时供应和维修，并将物品、常用办公室用品送至病房。增添相应的基础护理用具，为护士顺利开展生活护理提供便利和保障。

2、设备科：添置中医护理设备，并定期检修。 3、药剂科：负责病房的药品领取及配送。

4、消毒供应中心：负责病房的无菌物品供应，下收下送。

5、检验科：各种化验标本、检查报告单及交叉配血单等应在规定时间内出具，并有专人下收下送到病房。

6、医务科：加强对医技科室和医生的管理，争取临床医生支持配合，规范病人护理级别下达及医嘱。

7、人事科：规范人员管理，保障工作人员待遇。

8、党办宣传科：病房所需各种公示牌及温馨提示牌的制作；病房的新闻宣传及报道。

二、各部门的工作要求（一）总务科

1、实行24小时值班，保持电话通畅，随叫随到。

2、建立巡视机制，定时巡视病房，发现问题及时处理，并做好记录。 3、保证水、电、暖的及时供应和维修。

4、根据医院计划增加和更新相关的护理用具设备，做好临床科室的物

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资配备，保证病区临床工作需求。

5、加强保洁工的管理。（二）器械科

1、认真执行医疗设备管理各项规章制度，根据科室需要采购合格的医疗用品，保障医疗安全。

2、建立全院应急调配机制，重点部门抢救设备运转良好随时待用。 3、接到维修电话，30分钟内到达现场维修，接到急修电话，15分钟内到达现场维修。

（三）药剂科

1、建立健全各项规章制度，保证配发药品质量合格安全有效。 2、严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误。 3、每日下午按时将各病区次日所需药品及大液体送至病区。（四）消毒供应室

1、严把质量关，保证消毒灭菌用品合格使用。

2、开展电话预约服务，及时下收下送，满足临床物质的需要。 3、加强与科室的协调沟通，随时下临床争取科室意见，改进工作方法，对提出的意见，建议及时讨论分析，制定改进措施，进行质量跟踪，有记录。

4、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程。 6、在全院范围内进行下收下送。（五）医技部门

1、开辟绿色通道，实行24小时值班制，及时有效地为患者提供就诊服务。

2、急诊和病危病人优先检查，检查结果立即电话通知临床医生。 3、为临床各病区提供各种采集标本用物。全天候提供抽血和接收标本，必要时提供床旁采血服务，以免延误病人的手术和治疗。

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4、医技检查，接到电话或报告单位应立即到床边实施检查（如床边B超、床边X光、床边心电图等）。

5、各种化验标本、检验报告应在规定时间内出具，并有专人下收下送至病房。

（六）医务科

1、加强临床医生和医技科室的管理，规范医嘱行为。

2、加强医师培训，严格落实《综合医院分级护理指导原则》和陪护制度，根据患者病情和生活能力开具护理级别医嘱。

3、加强医护协作和有效沟通，特殊情况下保证医嘱正确执行。（七）人事科：

1、贯彻落实《护士条例》，结合医院实际情况，保证临床一线护理人员的配备。

2、执行国家有关工资、福利待遇等规定。

3、建立护理人员绩效考核制度，调动广大护理人员的积极性。（八）党宣科

负责病房所需各种公示牌及温馨提示牌的制作，下病房采集新闻并及时报道。

2010.10

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5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥50%。

资料目录：优质护理服务病房覆盖率≥50% 附件1、石家庄市卫生局文件（原件1）附件2、石家庄市卫生局文件（原件2）附件3、石家庄市卫生局文件（原件3）

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优质护理服务病房覆盖率≥50%

2010年开展2个优质病区（脑病一科、肛肠一科）

2011年开展4个优质病区（心病一科、心病二科、肺病科、ICU） 2012年1月开展6个病区（内分泌科、脑病二科、肛肠二科、针灸科、骨伤科、脾胃科）。

全院共计22个病区

12个优质病区，优质病区覆盖率.5%

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5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。

资料目录：

（1）石家庄市中医院整体护理实施方案

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石家庄市中医院整体护理实施方案

在新的医学模式指导下，整体护理作为一种先进的护理思想和护理模式脱颖而出，它是以护理对象为中心，以解决问题为目标，按系统的护理程序进行护理，使患者得到高质量的健康服务，为了进一步体现“一切以病人为中心”的服务理念，让病人真正受益，根据河北省卫生厅《中医护理规范》和《医院评价标准与细则》的要求，结合我院护理工作实际，制定本实施方案。

一、进一步转变观念，明确开展整体护理的必要性。整体护理模式是以疾病为中心向病人为中心转变的过程，护理观念转变是一个全员参与且较为漫长的过程，因此进一步转变护理人员思想观念是实施整体护理的关键，将其和优质护理服务示范活动相结合。

二、活动目标：一是坚持一切以病人为中心；二是树立病人是整体的观念；三是运用护理程序意识。

三、活动内容 1、组织管理落实

为了保证整体护理工作顺利开展，在原来整体护理小组的基础上，增加小组成员，明确工作职责，制定医院整体护理实施方案，指导和督促科室的工作，协调解决在整体护理工作中存在的问题。

2、继续搞好培训

为了更好地开展整体护理，护理部采取院内外培训的方式对全院护理人员进行培训，学习整体护理的有关理论，使护理人员树立“以病人为中心”的整体护理思想

3、行政、后勤支持系统的保障

加强与相关科室之间的工作协调，取得医务、后勤、器械、总务、外联等部门的支持，医生的配合，供给病区各种物品，维修及时到位，提供后勤保障支持；取得药剂科、检验科的支持，为病区护理提供方便，节约

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护理人员的工作时间，从而为病人提供更多的临床护理服务。

四、实施计划

1、合理安排人员配备

合理的人员配备，是确保整体护理开展的基本要求，一是增加临床护理人员数，二是护理部经常深入临床一线，根据治疗、护理工作量，随时调配护士，同时要求各科室实行弹性排班，星期天、节假日应有较充足的护理人员数，以保障系统的护理程序为病员服务。实行病房护士分组管理，将病房护士分成2-3个小组，由学历高的或有经验的高年资护士任组长，每组负责一定数目的病人（根据床位数而定），为病人做好各种治疗、护理、宣教，主动做好各种护理的同时与病人交谈，密切护患关系。

2、加强护理质量监控

加强质量控制与评价是提高整体护理质量的关键，质控的关键是设立标准，并注意护理效果的评价，以整体护理质量标准为依据，建立护理质控组，护理部定期和不定期组织检查，检查时注意病人的实际效果，反映护理工作的有效性，通过询问病人，听取病人及家属的反馈意见，不断改善护理服务质量。

3、注意护理工作实效

加强护理人员与病人的沟通和健康指导、使病人从入院到出院接受完整的健康教育，完善各级护理人员职责、规范护理记录；让护士有限的时间用在病人的治疗护理、病情观察和健康教育上。

4、运用激励机制，提高护士素质

将系统化整体护理的护理程序运用到临床护理工作中，为患者提供规范、有序、优质服务的同时，建立护士绩效的激励机制，使护理人员看到自身的价值体现，从而激发护理人员工作的积极性，从而提高护士的综合素质。

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5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分）

5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。资料目录：

（1）危重病人护理常规附件、重症护理记录1份（2）实地考查

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危重病人护理常规

1、将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。

2、及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

3、急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等

4、卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。

⑴ 根据病情采取合适体位。

⑵ 保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。

⑶ 牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。 ⑷ 高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

⑸ 备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 5、严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

6、遵医嘱给药，执行口头医嘱时，需复述无误方可使用。注意观察用药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。

7、保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。

8、保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。

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9、视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。

10、需急诊手术患者，遵医嘱做好术前准备，并通知手术室。 11、对转科、转院的垂危患者做好护送及交接工作。 12、基础护理

⑴ 做好三短六洁（三短：头发、胡须、指甲短；六洁：头发、口、手足、会阴、皮肤清洁、床单位）。

⑵ 晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。

⑶ 保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷ 做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，助分泌物排出。

⑸ 加强皮肤护理，预防压疮。 13、并发症护理（1）压疮

为防止褥疮发生，要做到勤观察、勤翻身、勤更换、勤整理、勤擦洗、勤按摩。经常翻身，对身体受压部位要用防压贴膜或滑石粉按摩，并经常观察受压部位情况，或用褥疮气垫，经常更换和整理床单位，使床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。

（2）坠积性肺炎

长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，翻身扣背，病情允许可以适量饮水，稀释痰液，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生坠积性肺炎。

（3）泌尿系感染

注意大小便情况，有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿；大便秘结的病人可给艾灸、按摩、泻药或灌肠。大小便失禁者，可及

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时给予留置尿管或肛管，并及时清理排泄物，预防感染。

14、不安全因素

坠床：观察患者病情状况，加床档或约束带，留家属陪床，以防因患者烦躁翻身时动作过大或护理安全防范措施不到位等致患者坠床。

烫伤：防范各种原因所致的烫伤：如保暖时注意保温袋的温度，注意鼻饲食物、灌肠液的温度等。

15、预防院内交叉感染：严格执行消毒隔离制度，做好病室及床单位的终末消毒处理。

16、心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

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5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。

资料目录：（1）实地考查

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5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分）

5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。资料目录

附件1、手术室规章制度附件2、手术室岗位职责附件3、手术室操作常规附件4、手术室工作流程附件5、手术室考核记录

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5.5.2.手术室护士与手术间之比达到3∶1。资料目录：

（1）手术室护士与手术间之比达到3∶1 附件：手术室护士人名单

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手术室护理组人员15人，手术间5间，手术室护士与手术台比例为： 3：1。

2012年手术室护士名单

姓名毕业院校学历本科中专大专本科大专本科本科大专大专大专大专大专大专大专

职称主管护师主管护师主管护师护师护士护师护师护士护士护士护士护士护士护士护士

王珊中南大学护理专业（远程）温军红北京军区护理卫校（全日制）张丽河北北方学院护理专业（函授）贾海霞中南大学护理专业（远程）贾骄阳河北医科大学护理专业（夜大）刘美娜中南大学护理专业（远程）田丽中南大学护理专业（远程）关莎莎河北医科大学护理专业（全日制）杨乾沧州医学高等专科学校（全日制）马宁河北医科大学护理专业（夜大）张影石家庄外事学校护理专业（全日制）梅宁宁河北大学医学部护理专业（全日制）郭翔贾璐吴南

石家庄医学高等专科学校（全日制）河北医科大学护理专业（全日制）

石家庄外事职业学院护理专业（全日制）大专

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5.5.3消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。

资料目录：

附件1、供应室制度、职责、工作流程附件2、工艺检测附件3、化学检测附件4、生物监测

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5.5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录。

资料目录：

附件1、手术室管理评分表1份护理质量改进反馈回复书1份附件2、供应室管理评分表1份护理质量改进反馈回复书1份附件3、急诊科管理评分表1份护理质量改进反馈回复书1份附件4、血透室管理评分表1份附件5、ICU管理评分表1份附件6、护理质控会议记录表1份

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