市站15监督用表

目 录

序号 ZJ1 ZJ2 ZJ3 ZJ4 ZJ5 ZJ6 ZJ7 ZJ8 ZJ9 ZJ10 ZJ11 ZJ12 ZJ13 ZJ14 ZJ15 ZJ16 名 称 建设工程质量监督注册 建设工程质量监督方案 大庆市建筑市场不良行为认定告知书 工程质量责任主体行为资料监督抽查记录 工程质量监督抽查（巡查）记录 建设工程质量约谈通知书 建设工程质量约谈通知书 工程质量监督抽查整改通知书 工程质量整改完成报告 工程局部停工（暂停）通知书 工程复工申请报告 工程复工通知书 第三方监督检测委托书 分部工程质量验收记录 分部工程质量监督通知书 单位（子单位）工程质量竣工验收监督记录 （1）单位（子单位）工程竣工验收通知书；（2）工程竣工验收方案；（3）工程竣工报告（施工单位）；（4）工程勘察、设页码 备 注 计质量检查报告；（5工程监理质量评估报告；（6）住宅工程应提交《住宅工程质量分户验收汇总表》；（7）单位（子单位）工程质量竣工验收记录； ZJ17 ZJ18 ZJ19 建设工程质量监督报告 工程质量事故处理监督记录 其它资料

工程质量监督工作方案

单位工程名称： 监督机构：

大庆市工程质量监督站

工程，我站根据《建设工程质量管理条例》、《黑龙江省建设工程质量监督管理条例》、《大庆市建设工程质量监督工作指导手册》等有关规定，对其实施工程质量监督。

一、我站将依据国家、省有关法律、法规和工程建设强制性标准、经审查合格的施工图设计文件等规定，对责任主体履行质量责任的行为、工程实体质量、混凝土预制构件及预拌混凝土质量、有关工程质量的技术文件和资料进行监督检查和监督巡查；对工程竣工验收实施监督；对责任主体违法违规行为进行调查取证和核实，并依《黑龙江省建设工程质量监督管理条例》实施行政处罚。

二、对房屋工程的地基验槽、地基与基础、主体结构验收进行报监监督。施工单位完成上述工程后先自检合格，报请监理单位组织勘察、设计和建设单位进行验收，共同验收合格后签署意见并加盖章、填写（分部） 工程质量检查记录、（分部）工程质量监督通知书、报请我站，我站将按《指导手册》对上述分部进行监督。

三、对房屋工程施工过程进行抽查和巡查，将按《指导手册》对各分部、部位、工序等进行实体和资料监督。对使用原材料、构配件、试件、试块、实体质量等进行监督抽检。

四、对房屋工程竣工验收进行监督，施工单位在工程完工后进行了自检，确认工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准规定，符合设计文件、施工合同的各项内容，自检合格，提出单位（子单位）工程验收申请报告，报监理单位组织预验收合格后签署意见出具评估报告，报建设 位组织验收，建设单位按照《大庆市建设工程竣工验收指南》内容求形成竣工验收材料报我站申请竣工验收。

五、我站委派 为该工程的监督员，代表我站履行监督职责。

联系电话：

监督机构负责人；

工程质量监督站

年 月 日

建设单位； 项目负责人； 监理单位； 总监理工程师； 施工单位； 项目经理；

建设工程质量责任主体质量行为资料

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 施 工 单 位 监 理 单 位 勘察 单位 建 设 单 位 单位 建设工程施工许可证 工程质量监督注册、 施工图设计文件审查报告、 岩土工程勘察报告 监理和施工等单位的中标通知书、合同 建设单位法人对工程项目负责人授权委托书、承诺书 参加地基验槽验收 项目负责人授权委托书、承诺书 参加图纸会审和图纸交底、参加地基基础主体结构等验收 项目负责人授权委托书、承诺书、 总监理工程师、监理工程师岗位证书、监理人员上岗证、总监理工程师授权委托书、承诺书、总监变更手续 现场机构设置及人员基本情况一览表 见证取样人员上岗证 监理规划、细则、旁站、平行监理方案 取样员、资料员上岗证 项目经理授权委托书、承诺书、项目经理、技术负责人、质量检查员执业资格或上岗证、项目经理变更手续 质保体系、现场机构设置及人员基本情况一览表 经审批的施工组织设计、施工方案 资 料 名 称 设计 单位 注：1、本表所列资料由监理（建设）单位收集并统一保管，存放现场备查；若有变化，应及时办理

相关手续。

2、所提供的资料加盖相应单位公章的复印件，以备抽查。

工程质量监督抽查（巡查）记录

工程名称 抽查（巡查）内容 工程进度 抽查部位 抽 查 （ 巡 查 ） 记 录 质量监督员： 年 月 日 建设单位代表 监理单位代表 施工单位代表

工程质量监督抽查整改通知书

编号：

：

经我站 年 月 日监督抽查，发现 工程（抽查部位 ）存在以下质量问题：

请你单位整改完毕后并经建设或监理单位检查合格并签署意见后，将整改完成报告书面报我站，整改完成证明文件及资料（影像资料）由建设、监理、施工单位存档备查。

特此通知！

质量监督员： 质量监督站（盖章）

年 月 日

签收人： 年 月 日

说明：1、整改完成后，由监理（建设）单位向质监机构报送《工程质量整改完成报告》，《工程质量整改完成报告》格式文本到我站索取或到江苏省建设工程质量监督网下载。

2、本通知书一式4份，监督机构、建设、监理、施工单位各1份。

工程质量整改完成报告

质量监督站：

根据你站 年 月 日发出的编号 《工程质量监督抽查整改通知书》的要求，对 工程的 部位存在的问题现已整改完毕，监理单位已进行现场复查，确认已整改，特此报告。

整改情况简述：

整改完成证明文件及资料（影像资料）由建设、监理、施工单位存档备查。

建设单位项目负责人（签字） ： 总监理工程师（签字）： 施工单位项目经理（签字）：

建设单位（盖章） 监理单位（盖章） 施工单位（盖章）

年 月 日 年 月 日 年 月 日

说明：

1、应针对整改意见对应逐条描述整改结果；

2、整改回复用章如采用项目部章应经法人单位授权。

3、此报告一式4份，监督机构、建设、监理、施工单位各1份。

工程局部停工（暂停）通知书

编号： ：

你单位建设的 工程，根据我站 年 月 日监督检查，发现存在以下问题：

违反了 规定，依据《建设工程质量管理条例》现责令该工程：

□局部停工，停工部位 ； □暂停施工。

停工时间从 年 月 日开始。

特此通知。

签发人：

质量监督站

（盖章）

年 月 日 签收人： 年 月 日

说明：1、责任单位对监督机构提出的质量问题进行整改后，应上报《工程质量整改完成报告》和《工程复工申请报告》（格式文本到我站索取或到江苏省建设工程质量监督网下载），质监站下达《工程复工通知书》后方可复工。

2、本通知书一式4份，建设、监理、施工单位各1份、监督机构留存1份。

工程复工申请报告

质量监督站：

根据你站 年 月 日发出的编号 《工程局部停工（暂停）通知书》的要求， 工程现已整改完毕，申请复工。

特此报告。

附：《工程质量整改完成报告》

建设项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）： 施工单位项目经理（签字）：

建设单位（公章） 监理单位（公章） 施工单位（公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日

年 月 日

工程复工通知书

编号：

：

你单位

年

月

日报送的

工程的《工程复工申请报告》收悉，经我站复查，同意复工。

签发人：

质量监督站

（盖章） 年 月 日

签收人：

年 月 日

说明：本通知书一式4份，建设、监理、施工单位各1份，监督机构留存1份。

大庆市建筑市场不良行为认定告知书

：单位/个人

经查，你（单位）在 工程建设中存在下列行为：

1、 2、 3、 4、

违反了相关的法律、法规、规章和行业规范的规定，根据《大庆市建筑市场各方主体信用评价管理办法》，计入你（单位/个人）不良行为记录各 次，不良行为标准代码分别为 ，共计扣 分。如有异议，请于接到本通知书后3个工作日内以书面形式向认定部门提出申诉，逾期视为放弃申诉权利，特此告知。

接收人签字： 认定部门：质监站

认 定 人：

1、 执法证件编号 2、 执法证件编号 3、 执法证件编号

接收日期： 年 月 日 认定日期： 年 月 日

本认定告知书一式二份，认定部门、被检查单位各一份。

黑龙江省建设工程质量约谈通知书

被约谈单位 被约谈人 约谈地点 约谈时间 约 谈 事 项 被约谈人签名： 被约谈单位： （盖章） 年 月 日 约谈机构：（盖章） 年 月 日

黑龙江省建设工程质量约谈记录

被约谈单位 被约谈人 约谈地点 约谈 参加人 约谈记录： 被约谈人签名： 年 月 日 约谈参加人签名： 年 月 日 记 录 人 约谈时间

工程质量事故处理监督记录

工程名称 结构概况 开工日期 建设单位 施工单位 事故发生时间 工程地点 建筑面积 形象进度 监理单位 设计单位 事故发生地点 直接经 济损失 万元 m2 □1、一般事故 □2、较大事故 事故性质 □3、重大事故 □4、特别重大事故 人员伤亡情况 事故发生概况 事故主要原因及处理过程 事故处理 监督记录 质量监督员： 年 月 日 说明:

1、工程质量事故处理监督记录由质量监督员填写。

2、工程质量事故处理监督记录的内容包括：⑴ 事故发生的时间、地点、部位等基本情况；

⑵参与事故处理的过程；⑶组织事故处理的方案、处理的过程及结果。

分部工程质量验收检查记录

工程名称 建筑面积 建设单位 工程规模（万元） 结构类型/层数 参加人 施工单位 参加人 参 加 验收 人 监理单位 参加人 员 勘察单位 参加人 设计单位 参加人 综合验 收意见 施工单位项目经理： 自检内 容 年 月 日 及意见 监理单位验收意见 总监理工程师： 年 月 日

分部工程质量监督通知书

工程质量监督站：

我单位建设的 工程，已完成 分部的施工，经施工单位自检、监理单位、建设单位验收，工程质量符合设计文件、国家规范及相关技术标准要求，验收合格。报请你单位予以监督 。

附：分部工程质量验收检查记录表。

建设单位项目负责人：

（签字、公章）

联系人及电话：

年 月 日

注：建设单位应在分部工程验收3个工作日内，将本通知报质量监督部门。

建设工程质量责任主体质量行为检查记录

序号 单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 建 设 单 位 资 料 名 称 建设工程施工许可证 工程质量监督注册、 施工图设计文件审查报告、 岩土工程勘察报告 监理和施工等单位的中标通知书、合同 建设单位法人对工程项目负责人授权委托书、承诺书 检 查 情 况 勘察 参加地基验槽验收 单位 项目负责人授权委托书、承诺书 参加图纸会审和图纸交底、参加地基基础主体结设计 构等验收 单位 项目负责人授权委托书、承诺书、 总监理工程师、监理工程师岗位证书、监理人员上岗证、总监理工程师授权委托书、承诺书、总监变更手续 现场机构设置及人员基本情况一览表 见证取样人员上岗证 监理规划、细则、旁站、平行监理方案 取样员、资料员上岗证 项目经理授权委托书、承诺书、项目经理、技术负责人、质量检查员执业资格或上岗证、项目经理变更手续 监 理 单 位 16 17 18 19 施 工 单 位 质保体系、现场机构设置及人员基本情况一览表 经审批的施工组织设计、施工方案 注：1、本表所列资料由监理（建设）单位收集并统一保管，存放现场备查；若有变化，应

及时办理相关手续。

2、所提供的资料加盖相应单位公章的复印件，以备抽查。

第三方监督检测委托书

委托 检测机构对 工程进行检测，要求建设单位、监理单位，施工单位、检测机构共同确认检测项目及部位，对检测项目，施工单位、监理单位要填写委试单。 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

质量监督员：

检 测 项 目 检 测 部 位

年 月 日

单位（子单位）工程竣工验收通知书

质量监督站：

我单位建设的 工程，已完成设计文件和合同约定的内容，工程资料完整，工程质量符合国家规范及相关技术标准要求，具备竣工验收的条件，现拟定于 年 月 日 时（地点 ）进行竣工验收，请你单位派员参加，予以监督。

附：竣工验收方案

竣工验收组主要成员名单

质监站签收人： 建设单位： （盖章） 年 月 日 年 月 日

说明：1、建设单位应在工程竣工验收7个工作日前，将本通知报质量监督机构。

2、竣工验收组应包括建设、勘察、设计单位负责人或项目负责人及施工单位的技术、质量负责人和监理单位的总监理工程师。

单位（子单位）工程质量竣工验收监督记录

工程名称 结构类型 开工日期 建设单位 监理单位 施工单位 设计单位 勘察单位 竣工验收监督记录： 年 月 日 ，在 会议室，建设单位 主持召开了 工程质量竣工验收会议，我站根据《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300和《房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收规定》等竣工验收相关管理规定的要求，对本工程质量竣工验收进行了监督,监督情况记录如下： 1、建设单位项目负责人，勘察单位项目负责人，设计单位项目负责人，监理单位总监理工程师，施工单位项目经理及相关人员到场参加工程竣工验收； 2、验收组分别对工程实体质量、工程技术资料和档案资料进行了检查验收，对部分使用功能进行实体检测、并共同认为本工程具备竣工验收条件，工程竣工资料齐全、有效，工程实体质量符合设计和规范标准的要求； 3、我站对工程实体质量、竣工资料进行抽查，未发现违反强制性条文和影响主要使用功能及结构安全的问题；未发现违反建设工程质量管理规定行为。 4、本工程竣工验收组织形式、验收程序符合要求，验收组确认符合验收条件，验收结论为合格。 质量监督员： 年 月 日 地上： 地下： m2 层 次 完工日期 建筑面积 验收日期 项目负责人 总监理工程师 项目经理 项目负责人 项目负责人

监督注册号： 2011B1022817001

监督报告编号：2014256

大庆市建设工程竣工验收

监督报告

单位工程名称：

质量监督机构： 大庆市工程质量监督站

工 程 及 有 关 单 位 概 况

工程名称 工程地址 工程分类 工程规模（m²） 层 数 工程类型 2 合同造价（万元） 建筑面积 工程数量 结构类型 市政基础 设施工程 2 m 2 地上 m；地下 m （其中人防面积 m） 开工日期 2施工许可证号 工程质量竣工 验收日期 企业法人代表 联系电话 完工日期 单 位 名 称 项目负责人 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 施工单位 （分包单位） 审图机构 检测机构

工 程 质 量 监 督 概 况 及 意 见

质量监督总结 监督人员对本工程施工过程进行了抽查及巡查监督，对基础、主体工程质量监督概况 分部工程验收进行了监督，对原材料、构配件进行了委托检测，对工程主体进行了实体检测，该工程为发现违反强制性标准；各方责任主体行为基本规范，无不良行为记录 监督抽查（巡查）时发现的工程质量责任主体的工程质量行为问题及整改情况 质量监督机构对各责任主体不良行为记录以及行政处罚情况 监督抽查（巡查）时发现的主要质量问题整改完成情况 施工过程中出现的质量事故及处理情况 单位工程质量竣工 验收监督意见 对发现的质量问题已整改。 无不良行为记录、无行政处罚 各方责任主体行为基本规范 无质量事故 该工程建设单位已组织竣工验收，参建各方责任主体已出具质量合格文件，验收组一致同意该工程验收结论为合格。经现场监督，工程质量竣工验收的程序和组织形式符合验收标准的规定。 监 督 人 员 情 况 姓 名 级 别 专 业 监督人员资格证证件号码 质量监督员： 审 核： 站长（签发）：

大庆市工程质量监督站（盖章）

年 月 日