病理生理学

第三章：水、电解质代谢紊乱

1.简述低渗性脱水引起外周循环障碍的机制。

答：低渗性脱水丢失的体液主要是细胞外液，同时由于细胞外液呈低渗状态，水分从细胞外向渗透压相对较高的细胞内转移，导致细胞外液量进一步减少，从而引起外周循环障碍。

2.简述高渗性脱水早期出现尿少、尿钠浓度增高的机制。

答：细胞外液渗透压增高刺激ADH分泌增加，肾小管对水的重吸收增加，因而出现少尿、尿相对密度增高。轻症患者由于血钠升高抑制醛固酮分泌，尿中仍有钠排出；而重症患者因血容量减少，醛固酮分泌增加致尿钠排出减少。 3.简述低钾血症对神经－肌肉的影响及其机制。

答：低钾血症时神经肌肉兴奋性降低，肌肉松弛无力或弛缓性麻痹。神经肌肉细胞的兴奋性取决于静息电位与阈电位的距离，而细胞内外钾浓度比值是决定静息电位的重要因素。急性低钾血症时由于细胞外钾浓度（〔K＋〕e）急剧降低，而细胞内钾浓度（〔K＋〕i）变化不明显，使〔K＋〕i/〔K＋〕e比值增大，静息电位负值增大，静息电位与阈电位的距离加大，处于超级化状态，因而兴奋性降低。慢性低钾血症时，由于细胞内钾外移进行缓冲，〔K＋〕e与〔K＋〕i均减少，〔K＋〕e/〔K＋〕i比值可正常，静息电位变化不明显，神经肌肉兴奋性可维持正常。严重钾缺乏可使骨骼肌血管收缩，导致供血不足，引起肌肉痉挛、缺血性坏死和横纹肌溶解。胃肠道平滑肌受累则表现为食欲不振，严重者可发生麻痹性肠梗阻。

4.简述高钾血症对心脏的影响及其机制？

①. 心肌兴奋性的变化。轻度高钾血症时，静息电位变小，与阈电位的距离缩小，兴奋性增强。重度高钾血症时，静息电位过小，快钠通道失活，兴奋性反而降低。

②. 心肌传导性降低。由于静息电位降低，膜上快钠通道部分失活，以致0期钠内流减慢，导致0期去极化的速度减慢，幅度减小，传导性降低。患者常发现延缓或阻滞。

③. 心肌自律性降低。高钾血症时，快反应自律细胞膜对钾通透性增高，在达到最大复极电位后，细胞内K+外流速度加快，而Na+内流相对缓慢，导致快反应自律细胞4期自动去极化速度减慢，自律性降低。

④. 心肌收缩性减弱。由于细胞外液K+浓度增高，抑制心肌2期复极化的Ca2+ 内流，使兴奋—收缩耦联发生障碍，心肌收缩性减弱。 5.简述组织液生成大于回流的机制？

①毛细血管流体静压增高。②血浆胶渗压降低。③微血管壁通透性增高。④淋巴回流受阻。

6.引起体内外液体交换失衡的机制有哪些？

1.肾小球滤过率下降包括肾小球有效滤过面积减少和有效循环血量的减少 。 2.近曲小管重吸收钠水增加：肾小球滤过分数增加，ANP分泌减少。 3.远曲小管和集合管重吸收钠水增加:醛固酮分泌增多，ADH分泌增加。 7.简述肝性水肿的发生机制？ 1.肝静脉回流受阻和肝淋巴生成增多 2.门静脉高压和肠系膜淋巴生成增多 3.钠水滞留

4.有效胶体渗透压的下降

1.钾代谢紊乱与酸碱平衡紊乱有何关系？

答：高钾血症与代谢性酸中毒互为因果。各种原因引起细胞外液钾离子增多时，钾离子与细胞内氢离子交换，引起细胞外氢离子增加，导致代谢性酸中毒。低钾血症与代谢性碱中毒互为因果。低钾血症时因细胞外液钾离子0浓度降低，引起细胞内钾离子向细胞外转移，同时细胞外的氢离子向细胞内转移，可发生代谢性碱中毒。

2.某患儿腹泻4天，每天水样便10余次，试分析该患儿可发生哪些水电解质紊乱？

答：该患儿可能发生低钾血症和高渗透性脱水。

①每天10余次的水样便导致肠内大量碱性溶液丢失，钾也随之大量丢失而导致低钾血症。 ②因水样便导致失水多于失钠而导致高渗透性脱水。 3.试述创伤性休克引起高钾血症的机制。

答:1)创伤性休克可引起急性肾功能衰竭,肾脏排钾障碍是引起高钾血症的主要原因;

2)休克时可发生乳酸血症.酸中毒及急性肾功能不全所致的酸中毒.酸中毒时,细胞外液中H+和细胞内液中的K+交换,同进肾小管泌H+增加而排K+减少; 3)休克时组织因血液流量不足而缺氧,细胞内ATP合成不足,细胞膜钠泵失灵,细胞外液中的K+不易进入细胞,缺氧严重引起细胞坏死,细胞内K+释出.

4)体内70%储存于肌肉,广泛的横纹肌损伤可释放大量K+.故创伤性休克极易引起高钾血症.

4.试述心性水肿的发生机制。

答：心性水肿的发生机制是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起的钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。 5.试述水肿的发生机制。

答：(1)组织液生成大于回流:1)毛细胞血管压增高;2)血浆胶体渗透压降低;3)微血管壁通透性增加;4)淋巴回流受阻;

(2)体内钠水潴留:1)滤过膜的通透性下降;2)滤过面积减少;3)有效率过压降低; (3)肾小管和集合管重吸收钠水增加:1)球-管平衡失调;2)肾血流重分布;3)醛固酮和ADH分泌增多;4)利钠激素分泌增少.

第四章：酸碱平衡紊乱

1.频繁呕吐易引起何种酸碱平衡紊乱？为什么？

会引起代谢性碱中毒，人体内的酸碱平衡主要靠H2CO3/HCO3-这对缓冲对维持。因为胃液中含有大量H﹢,频繁呕吐会造成大量H﹢丧失,使血浆HCO3-增多而导致代谢性碱中毒。

2.为什么急性呼吸性酸中毒患者的中枢神经系统功能紊乱比代谢性酸中毒患者更为明显？

因为CO2属于脂溶性，能迅速通过血脑屏障，引起脑内H2CO3浓度升高，而HCO3-

为水溶性，通过血脑屏障迟缓，因此呼吸性酸中毒时较代谢性酸中毒更明显。 3.简述严重酸中毒易引起休克的机制

酸中毒时外周血管尤其是毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应性降低，引起血管扩张，大量毛细血管网开放可使回心血量减少、血压下降，出现低血压和休克。 4.简述有机体有哪些酸碱平衡的调节机制

1、血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性缓冲系统）。两者的比值决定着pH值。

2、肺呼吸：通过中枢或者外周两方面进行。中枢：PaCO2↑使脑脊液PH↓，刺激位于延髓腹外侧浅表部位的氢离子敏感性中枢化学感受器，使呼吸中枢兴奋。如果二氧化碳浓度高于80mmHg，则使呼吸中枢抑制。外周：主要是颈动脉体化学感受器，感受到缺氧、pH、二氧化碳的刺激，反射性地兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，排除二氧化碳。

3、肾脏排泄和重吸收：①H+分泌和重吸收： 近端小管和远端集合小管 泌氢，对碳酸氢钠进行重吸收；② 肾小管腔内缓冲盐的酸化：氢泵主动向管腔内泌氢与HPO42成H2PO4- ③ NH4+的分泌：近曲小管中谷氨酰胺(在谷氨酰胺酶的作用下)→NH3+HCO3- NH3+H+→NH4+，通过Na+/NH4+交换，分泌到管腔中。集合管则通过氢泵泌氢与管腔中的NH3结合成为NH4+。

4、细胞内外离子交换：细胞内外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl--HCO3-，多位于红细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，常伴有低血钾。 5.简述代谢性酸中毒对机体的主要影响

1心血管系统改变，严重的代谢性酸中毒可引起心律失常，心肌收缩力降低以及血管对儿茶酚胺的反应性降低；

2中枢神经系统改变表现为中枢抑制，如意识障碍，乏力等

3高钾血症由于细胞内外K+-H+交换和肾脏排K+减少，导致高钾血症 4骨骼系统改变引起骨软化

1试述幽门梗阻引起代谢性碱中毒的机理。

丢失大量K离子，导致低钾血症，细胞外低钾可促进细胞内外H离子和K离子交换，使一部分H离子交换到细胞内并导致血液PH值增高

2临床上测得某患者PH正常，为什么不能肯定该患者未发生酸碱平衡紊乱？

由于机体的调节，虽然体内酸性或碱性物质的含量已经发生改变，但通过机体的代偿，使将HCO3-/ H2CO3比值保持在20：1，则血液PH值可维持在正常范围内，此为代偿性酸中毒或代偿性碱中毒，故PH正常者，不能代表无酸碱平衡紊乱. 3某慢性肾功能不全患者，本次因上腹不适，频繁呕吐而急诊入院。入院检查，内生肌酐清除率为正常的24%，PH7.39，

PaCO25.9kPa(43.8mmHg),HCO3-mmol/l,Na+142mmol/l,Cl-96.5mmol/l。 试判断该患者有无酸碱平衡紊乱？如有，依据是有什么？

本病例血气分析的三项指标均属正常，有可能造成对病理过程的漏诊，但电解质测定有血[Cl-]的下降应引起重视，通过对AG的计算即可发现问题：AG=142-（96+26）=20（mmol/L）,显然已升高且大于16mmol/L，表明存在AG增高型代谢性酸中毒，由病史提示此即为原发性因素，然而呼吸性因素也未见代偿，再根据△AG=△[HCO3-]的规律，患者动脉血AG增高的毫摩尔数应与动脉血[HCO3-]相应地下降的毫摩尔数相当，但实测值却未见下降，提示患者体内还合并有代谢性碱中毒，根据其临床表现及血气指标的特点可确定这一AG增高型代酸合并代碱的诊断。

第五章：缺氧

1.简述CO中毒引起血液性缺氧的机制。

（1）CO与Hb的亲和力比O2与Hb的亲和力高,Hb+CO HbCO,Hb失去携氧能力； （2）CO可以抑制RBC中的糖酵解，使2,3—DPG生成减少，氧离曲线左移。 2.简述慢性缺氧时红细胞增多的利弊。

答：利：红细胞和血红蛋白增多可增加血液的氧容量和氧含量，增加组织的供氧量，使缺氧在一定程度上得到改善；

弊：红细胞过度增多，血液粘滞性增加，血管阻力增加，使血流减慢，并增加心脏负担，甚至出现微循环障碍。 3.简述缺氧性细胞损伤的机制。 答：（1）高能磷酸化合物生成减少； （2）糖酵解加强、乳酸生成增多； （3）组织细胞变性坏死。

4.简述缺氧时组织细胞发生哪些适应性变化？

答：（一）代偿性反应：出现供氧不足时，组织细胞可以通过增强无氧酵解和提

高利用氧的能力获取维持生命活动所需的能量。

1．细胞利用氧的能力增强：慢性缺氧时，细胞内线粒体数和膜面积增加，呼吸酶含量增多，酶活性增强，使细胞利用氧的能力增强。

2. 糖酵解增强：ATP和ADP比值降低，激活磷酸果糖激酶，增强糖酵解，在一定程度上补偿能量的不足。

3. 肌红蛋白增加：肌红蛋白与氧的亲和力高于血红蛋白与氧的亲和力，故肌红蛋白可从血液中摄取更多的氧，增加氧在体内的保存，需要时供给细胞释放。 4. 低代谢状态：缺氧使细胞处于低代谢状态，减少能量的消耗，利于缺氧时的生存。

（二）损伤性变化：缺氧性细胞损伤主要表现为细胞膜，线粒体以及溶酶体的损伤改变。

1.试述缺氧引起心脏功能变化的机制。

（1）心率：动脉血氧分压降低或氧含量减少都可能导致心率增加。其机制 a) 血PaO2降低，使颈动脉体和主动脉体化学感受器兴奋，通过反射作用引起

心跳加快；

b) 缺氧引起过度通气，刺激肺牵张感受器，反射性抑制迷走神经及对心脏的影

响，从而发生心动过速；

c) 中枢神经系统缺氧引起交感抻经兴奋性增强，兴奋β-肾上腺素能受体，使

心率加快；

d) 缺氧患者如伴有血管扩张血压下降，可通过压力感受器的作用，使心率加快。 （2）心收缩力：缺氧初期，交感神经兴奋，心收缩能力增强。

（3）心输出量：缺氧初期，心输出量增加，缺氧时心输出量增加的代偿意义在于单位时间内流经组织的血量增多，供氧增多，严重缺氧时，心率缓慢或心肌收缩力降低，可使心输出量降低。

2.缺氧时中枢神经系统会出现哪些变化？

答：缺氧引起中枢神经系统机能障碍的机制较复杂。神经细胞膜电位的降低、神经介质的合成减少、ATP的生成不足、酸中毒、细胞内游离Ca2+增多、溶酶体酶的释放以及细胞水肿等，均可导致神经系统的功能障碍，甚而神经细胞

结构的破坏、当PaO2低于6.67kPa（50mmHg）时，可使脑血管扩张。缺氧与酸中毒还使脑微血管通透性增高，从而导致脑水肿。脑血管扩张、脑细胞及脑间质水肿可使颅内压升高，由此引起头痛、呕吐等症状。 3.急性缺氧时，机体有哪些代偿适应性变化？

答：动脉血氧分压一般要降至8kPa(60mmHg)以下，才会使组织缺氧，才引起机体的代偿反应，包括增强呼吸血液循环，增加血液运送氧和组织利用氧的功能等。

（一）呼吸系统：PaO2降低（低于8kPa）可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器。反射性地引起呼吸加深加快，从而使肺泡通气量增加，肺泡气氧分压升高，PaO2也随之升高。

（二）循环系统：低张性缺氧引起的代偿性心血管反应，主要表现为心输出量增加、血流分布改变、肺血管收缩与毛细血管增生。

（三）血液系统：缺氧可使骨髓造血增强及氧合血红蛋白解离曲线右移，从而增加氧的运输和释放。主要表现为红细胞和血红蛋白增多；2，3—DPG增加。 （四）组织细胞的适应：在供氧不足的情况下，组织细胞可通过增强利用氧的能力和增强无氧酵解过以获取维持生命活动所必须的能量。主要表现为组织细胞利用氧的能力增强，无氧酵解增强，肌红蛋白增加，处于低代谢状态。 4.试分析失血性休克患者可能存在哪些缺氧类型及发生的机制。 答：（1）失血性休克时，大量失血，造成血液性缺氧； （2）休克造成循环性障碍，导致循环型缺氧； （3）休克造成肺功能衰竭，导致低张性缺氧； （4）休克时，内毒素增多，造成组织性缺氧。 5.缺氧对呼吸系统有何影响，阐述其机制。

答：（1）代偿性反应：动脉血氧分压降低，可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器。冲动经窦神经核迷走神经进入延髓，兴奋中枢神经，反射性的引起呼吸加深加快。

（2）损伤性变化：高原肺水肿（high altitude pulmonary edema, HAPE），表现为呼吸困难、咳嗽、血性泡沫痰、肺部有湿性罗音，皮肤粘膜发绀等。 其发病机制与以下因素有关：

①缺氧引起外周血管收缩，回心血量增加和肺血量增多，加上缺氧性肺血管收缩反应使肺血流阻力增加，导致肺动脉高压。

②肺血管收缩强度不一使肺血流分布不均，在肺血管收缩较轻或不发生收缩的部位，肺泡毛细血管血流增加、流体静压增高，引起压力性肺水肿。

③肺的微血管壁通透性增高，血管活性物质可能导致微血管内皮细胞损伤和通透性增高。

中枢性神经衰竭：PaO2<30mmH，,缺氧对呼吸中枢的抑制占主导地位，可出现中枢性呼吸衰竭。

第六章：发热

1.体温升高是否就是发热？为什么（74页）？

答：否。发热是由于制热原的作用使调定点上移而引起的调节性体温升高。体温升高还包括①生理新体温升高：如剧烈运动等无调定点变化，通过机体产热，散热机制的调节，体温可恢复到正常水平。②病理性体温升高：过热，调定点未发生移动而是由于调节中枢失控或产热功能异常及散热障碍引起的，是非调节性体温升高。这些均不属于发热。

2.简述发热的临床分期以及热代谢的特点（78页）。 ①体温上升期

热代谢特点：调定点高于体温，产热增多，散热减少，产热＞散热，体温上升 ②高温持续期：热代谢特点：体温与上升的调定点相适应，产热与散热在较高水平上保持相对平衡。

③体温下降期：热代谢特点：体温高于调定点水平，产热减少，散热增加，散热＞产热，体温下降

3.简述EP是如何产生的，主要有哪几种（76页）？

EP为内生制热原：产内生制热原细菌在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质. ①白细胞介素-1（IL-1）。

IL-1是最早发现的EP之一。是由单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、星状细胞和肿瘤细胞等，在发热激活物的作用下合成和释放的多肽类物质。脑组织中IL-1受体分布广泛，对体温中枢的活动有明显影响。

②肿瘤坏死因子（TNF)

TNF有两种压型：TNFα和TNFβ。TNFα主要由单核-巨噬细胞产生，TNFβ主要由活化的T-淋巴细胞分泌，故又称淋巴毒素。在内毒素导致的发热和肿瘤病人的发热中，TNF可能是一种主要的EP。 ③干扰素（IFN)

IFN是细胞对病毒感染的反应产物，主要由白细胞产生，IFN有多种亚型，与发热有关的是IFNα和IFNγ。IFN反复注射可以产生发热耐受现象。 ④白细胞介素-6（IL-6)

IL-6主要来源于单核吞噬细胞，而成纤维细胞和内皮细胞也可分泌，ET、IL-1、TNF等均可诱导产生。

4.发热时机体心血管系统有何变化？

答：体温每上升1℃，心率平均增加18次/min,这是血温升高刺激窦房结及交感－肾上腺髓质系统兴奋性增加所致。在一定单位内（150次/min）,心率加快可使心输出量增加，但如果超出此限度，心输出量反而下降。心率加快和心肌的收缩力增强还会增加心脏负担，对于心脏病患者容易诱发心力衰竭。在温度上升期，动脉血压可轻度上升，是外周血管收缩和心输出量的结果；高温持续期，由于外周血管舒张，动脉血压轻度下降；体温下降期，特别是解热镇痛药引起体温骤降时，可因大量出汗导致虚脱，甚至循环衰竭，应及时预防。 5发热时机体有哪些主要代谢改变？

答：物质代谢变化：体温升高时机体基础代谢率增加，一般认为，体温每升高1℃，基础代谢率提高13%。因此持久发热使物质消耗明显增多，应注意及时补充营养物质，否则病人会出现消瘦和体重下降等。

1）糖代谢 发热时糖代谢增强，糖原分解增多，血糖因而升高，糖原储备减少。无养酵节加强，乳酸堆积

2）蛋白质代谢 发热时由于高体温和EP的作用，病人体内蛋白质分解加强，尿素氮也比正常人增加2～3倍。此时，如果不及时补充足够的蛋白质，将产生负氮平衡。

3）脂肪代谢 发热时， 因能量消耗的作用，脂肪分解也明显加强。酮体增多。 4）水，盐及维生素代谢 体温上升期，由于交感神经兴奋，肾血流量少，尿

量也明显减少，

Na离子,CI离子的排泄也减少。体温下降期，因尿量的恢复和大量出汗，Na离子,CI离子的排泄增多。高温持续期皮肤和呼吸道水分蒸发的增加及退热期的大量出汗可导致水分的大量丢失，严重者可引起脱水。 1,高热患者可发生哪些水，电解质及酸碱平衡紊乱？

答：发热的体温上升期，由于交感神经兴奋，肾血流量少，尿量也明显减少， Na离子,CI离子的排泄也减少。体温下降期，因尿量的恢复和大量出汗，Na离子,CI离子的排泄增多。高温持续期皮肤和呼吸道水分蒸发的增加及退热期的大量出汗可导致水分的大量丢失，严重者可引起脱水。 2、试述对发热病人的护理及防治方面的原则。

除治疗原发病外，对发热本身的治疗应针对病情，权衡利弊，适度的发热不要急于解热，主要补充营养、水、维生素等维持代谢的物质，合理护理即可，防止过早抑制机体的免疫功能。对原因不明的发热，急于解热易掩盖病情和延误诊断。 3、试述发热的机理。

（1）发热激活物作用于产EP细胞，引起EP的产生和释放，EP可通过不同途径将信息传递到下丘脑体温调节中枢。

（2）正调节中枢被激活释放正调节介质使调定点上移，同时或相继激活负调节中枢释放负调节介质，调定点的上移，正、负调节介质共同控制着“调定点”的上移水平。

（3）“调定点”上移后，由于机体中心温度低于“调定点”的新水平，体温调节中枢指令达效应器官，使产热大于散热，引起体温上升。 第十一章：休克

1. 简述休克并发心力衰竭的机制。 （1） 微血栓阻塞微循环，回心血量锐减 （2） 微血管舒缩功能紊乱，通透性增加 （3） DIC时的出血，使循环血量减少，循环障碍 （4） 器官栓塞梗死，使多器官功能障碍 2. 动脉血压的高低是否可作为判断休克的指标？

答：不能。因为在休克代偿期（休克初期）的时候动脉血压可能正常或升高。

在休克代偿期，由于外周血管收缩，外周阻力增加，收缩压是可以正常或轻度偏高的，而舒张压升高，表现为血压正常，但脉压差减少、心率增高。 3. 简述失血性休克早期动脉血压变化的特点及其机制。

答: 失血性休克早期动脉血压是维持于正常范围，甚至比正常略为增高。 机制：交感-肾上腺髓质系统兴奋 ↓

儿茶酚胺释放（CAs）↑↑ ↓

α大量真毛细血管关闭，血流变慢、轴流消失，微循环血液灌流量↓ β动静脉短路开放（皮肤、肺血管） ↓

微循环缺血缺氧

4. 简述休克时发生细胞变化的原因和机制。

原因：炎症介质、内毒素、缺氧、ATP↓、 高钾、酸中毒、氧自由基等。 变化及机制：

（1）细胞膜的变化：离子泵功能障碍→Na+、Ca2+内流↑ → 细胞水肿、跨膜电位明显下降

（2）线粒体的变化：ATP↓ → 线粒体肿胀、致密结构和嵴消失、钙盐沉积→氧利用障碍

（3）溶酶体的变化：膜破裂、溶酶体酶释放→ 细胞自溶，形成心肌抑制因子（MDF） 5.简述休克肺发生的机制

答：肺部主要的病理变化包括肺内DIC、肺水肿、肺不张和透明膜形成等使肺泡弥散障碍、肺泡通气/血流比例失调和部分肺泡通气减少，引起进行性低氧血症和呼吸困难，从而导致急性呼吸衰竭甚至死亡。

1. 休克引起的肾功能衰竭有几种类型？它们的发生机制、临床表现及治疗方面有何异同？

答：休克引起的肾功能异常主要是休克肾同时伴有高钾血症、代谢性酸中毒、氮质血症。

休克初期发生的急性肾衰竭。机制：肾灌流不足、肾小球滤过减少。治疗方法：

及时恢复有效循环血量，肾灌流得以恢复，肾功能恢复。

如果持续时间延长，或不恰当的长时间大剂量应用缩血管药，病情继续发展可出现急性肾小管坏死。 机制：与肾持续缺血有关，又有肾毒素（药物、血红蛋白、肌红蛋白）的作用，也与中性粒细胞活化后释放氧自由基及肾微血栓形成有关。 治疗方法：只有在肾小管上皮修复再生后肾功能才能恢复。 2. 试述休克各期微循环和血流动力学的主要特点及其发生机制。

1.休克早期 特点：组织灌流量减少，出现少灌少流、灌少于流现象。 机制：病因引起交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放入血，在交感神经兴奋和儿茶酚胺增多时，这些脏器的微血管收缩，毛细血管前阻力明显升高，微循环灌流急剧减少；β肾上腺素受体受刺激则使动-静脉吻合支开放，使微循环非营养性血流增加，营养性血流减少组织发生严重的缺血性缺氧。

2.休克中期 全身器官都处于严重低灌流状态，组织出现严重的淤血性缺血。 机制：酸中毒：酸中毒导致血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，使微血管舒张 ；局部输血管代谢产物增多：长期缺血、缺氧、酸中毒刺激肥大细胞释放组胺增多，ATP的分解产物腺苷堆积，激肽类物质生成增多等，均可引起血管平滑肌舒张和毛细血管扩张。细胞解体时释出K+增多，ATP敏感的 K+通道开放，K+外流增加致使电压门控性Ca2+通道抑制，Ca2+内流减少，引起血管反应性与收缩性降低；

3.休克晚期 微循环瘀滞更加严重，微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物失去反应，并可能发生DIC。机制：①微血栓阻塞循环通道，使回心血量锐减；②凝血与纤溶过程中的产物，增加血管通透性，加重微血管舒缩功能紊乱；③DIC出血时，导致循环血量进一步减少，加重了循环障碍；④器官栓塞梗死，器官功能障碍，给治疗造成极大困难。 3. 试述休克引起DIC的主要机制。

答：血液高凝状态→凝血系统激活→单核-巨噬细胞系统功能下降。 第十二章：DIC

1.影响DIC发生发展的因素有哪些？P167 答：1.单核—吞噬细胞系统功能受损。 2.肝功能严重障碍。

3.血液的高凝状态。 4.微循环障碍。

5.其他：如不恰当地应用纤溶抑制剂药物造成纤溶系统的过度抑制，血液黏度增高时也会促进DIC的产生和发展。 2.简述DIC引起休克的机制。P171

答：1.由于微血管内大量微血栓形成，阻塞微循环，使回心血量明显减少。

2.广泛出血使血容量减少。

3.受累心肌损伤，使心血输出量减少。

4.F XII 的激活，可相继激活激肽系统，补体系统和纤溶系统，产生一些血管活性物质，如激肽，补体成分（C3a,C5a)。

5.FDP的某些成分可增强组胺，激肽的作用，促进微血管扩张。 3.简述DIC出血的特点及发生机制。P169

答：出血特点：临床表现为出血，可有多部位出血倾向，出血程度不一，严重者可同时多部位大量出血，轻者只有伤口或注射部位渗血不止。 发生机制：1.凝血物质被消耗而减少。 2.纤溶系统激活。

3.纤维蛋白原降解产物形成。 4、简述DIC的主要临床表现。

DIC临床表现复杂多样，但主要是以出血以及微血管中微血栓形成最突出。包括出血，器官功能障碍，休克，贫血。 5、简述DIC与休克的关系。

急性DIC常伴有休克，重度及晚期休克又可能促进DIC的发生，两者互为因果，形成恶性循环。DIC引起休克的机制：（一）微五血管内大量微血栓的形成，阻塞微循环，使得回心血量减少（二）广泛出血使得血容量减少（三）受累心肌损伤，心输出量减少（四）FXII激活（五）FDP的某些成分增强组胺，激肽作用，促进微血管舒张。

1、严重感染会导致DIC，试述严重感染通过哪些途径促进DIC发生。

（一）损伤的血管内皮细胞促进组织因子释放，外源性凝血系统激活，促凝作用加强

（二）使内皮下带负点的胶原暴露，把FXII进一步活化，加速内源性凝血系统激活，还可相继激活纤溶，激肽和补体系统。 （三）血管内皮细胞抗凝作用降低；

（四）产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低

（五）NO,PGI2，ADP产生减少，抑制血小板粘附，聚集功能降低从而促进凝血。 2.严重肝功能障碍患者为什么容易出现DIC

肝功能严重障碍时，可使凝血、抗凝、纤溶过程失调。病毒、某些药物、抗原抗体复合物等，既可损害肝细胞，引起肝细胞障碍，也可激活凝血因子，促进DIC的发生。此外，肝细胞大量坏死，可释放大量组织因子等，启动凝血系统，促进DIC的发生。

3.产科意外患者为什么易出现DIC？

产科意外导致的组织损伤，可释放大量组织因子入血。TF与FⅦ/Ⅶa结合成TF-Ⅶa复合物，在Ca2+的参与下激活FX，然后FXa与Ca2+、FVa和血小板磷脂相互作用形成凝血酶原激活物，外源性凝血系统被激活，从而启动凝血系统，导致DIC发生。

4.DIC时凝血系统、纤溶系统、激肽系统关系如何？

凝血系统被激活是血液中凝血酶生成增多，微循环中形成大量的微血栓，从而使凝血因子、血小板大量被消耗而减少，此时纤溶系统被继发性激活；纤溶系统激活，产生大量纤溶酶，进而水解纤维蛋白（原）形成FDP。【这个不是很确定没有找到激肽系统

第十三章：心功能不全

1.心衰时出现呼吸困难的机制及临床表现形式？

当左心衰竭时，可引起不同程度的肺循环充血，主要表现为各种形式的呼吸困难和肺水肿。产生这些临床表现的病理生理基础主要是左室收缩功能减弱，负荷过重或顺应性降低，引起左室舒张末期压力上升，并带动左房压升高，肺静脉回流障碍；心力衰竭的临床表现大致可归纳为三大类：肺循环充血；体循环淤血；心输出量不足。

2.简述心力衰竭的发生机制？

一、心肌收缩性减弱 1.心肌细胞数量减少 2.心肌能量代谢障碍 3.兴奋 - 收缩

耦联障碍

二、心室舒张功能异常 1.钙离子复位迟缓 2.肌球蛋白 - 肌动蛋白复合体解离障碍 3.心室舒张势能减少 4.心室顺应性下降 三、心室各部舒缩活动不协调性 3.简述引起心力衰竭的原因和诱因？

一、心力衰竭的原因原发性心肌舒缩功能障碍心室负荷过度 二、心力衰竭的诱因感染心律失常血液变化④妊娠和分娩 4.简述心肌收缩力减弱的机制？ （一）心肌细胞数量减少 （二）心肌能量代谢障碍 （三）兴奋 - 收缩耦联障碍 5.简述感染诱发心力衰竭的机制。

答：感染，特别是上呼吸道感染，可通过各种途径增加心脏负荷和妨碍心肌的舒缩功能。

（1）.感染发热可通过交感神经和代谢率的增高而加重心脏的负荷。 （2）.感染可通过毒素直接抑制心肌的舒缩的功能。

（3）.心率加快，增加心肌的耗氧量，缩短心脏舒张期，影响冠脉的灌流。 （4）.呼吸道感染加重右心负荷，影响心肌供血供氧。 1.试述心力衰竭时心脏的代偿反应。

1.心率加快：当心排出量减少引起动脉血压下降时，通过颈动脉窦和主动脉弓上的压力感受器的传入，使交感神经紧张性增强，心率加快；

2.心脏紧张源性扩张：在心泵功能减弱时，心输出量减少，致使舒张末期容积增加，心肌初长度增大，通过紧张源性扩张可使心肌收缩力加强而保持心输出量于正常水平。

3.心肌收缩性增强：心功能不全时，由于交感—儿茶酚胺的作用，通过受体操纵性钙通道，使胞浆内钙离子浓度升高，正性肌力作用得以正常发挥。

4.心肌肥大：①可以增加心肌的收缩力，有助于维持心排出量。②降低室壁张力，降低心肌耗氧量，有助于减轻心肌负荷。 2. 试述严重酸中毒引起心肌收缩力减弱的机理。

答：严重酸中毒使与心肌收缩有关蛋白被破坏，心肌能量代谢紊乱，心肌的兴奋-收缩耦联障碍，引起心肌收缩力减弱。 3. 哪些因素可以影响心肌的兴奋收缩-偶联？

答：钙离子转运在心肌细胞的兴奋-收缩耦联中起关键作用。凡影响胞内钙离子浓度升高和钙离子与肌钙蛋白结合的因素，均可影响心肌的收缩压。 ①肌质网对钙离子的摄取、释放障碍。 ②钙离子内流障碍。

③肌钙蛋白与钙离子结合障碍。 第十四章：肺功能不全

1、 请简述外周小气道阻塞所致的呼吸衰竭类型及机制 Ⅱ型呼吸衰竭

机制： 蛋白酶过多或抗胰蛋白酶不足 细支气管与肺泡壁中弹性纤维降解，肺泡弹性回缩力下降 胸内压上升压迫小气道 肺泡扩大而数量下降 支气管壁上附着点下降 牵拉力减少 细支气管缩小变形 阻力增加 气道阻塞

2、什么是肺性脑病？请简述其发生机理。

答：肺性脑病又称肺心脑综合征，是慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。 发生机理：主要是肺部损害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血症及低氧血症，加之因肺部循环障碍及肺动脉高压更进一步诱发或加重脑组织的损害，而引起肺性脑病。 3、什么是肺源性心脏病？请简述其发生机理。

答：肺源性心脏病是由于呼吸衰竭累及心脏，主要引起右心肥大与衰竭的所形成的心脏病。 发生机理：主要包括两个方面：（1）肺动脉高压形成 a.缺氧引起肺血管收缩(尤其是肺小动脉收缩）；CO2潴留引起氢增加可加强肺血管收缩；b.肺小动脉长期慢性缺氧收缩，导致肺血管构型重建，形成持久稳定的肺动脉高压；c.肺毛细血管床的大量破坏及肺栓塞；d.长期缺氧引起的代偿性红细胞增多症可使血液粘滞性增高，也使肺血流阻力增高。（2）心肌舒缩功能障碍 a.缺氧、酸中毒和电解质紊乱可直接或间接引起心肌舒缩功能降低；b.呼吸困难时，用力呼气则使胸膜腔内压异常增高，心脏受压，影响心脏的舒张功能，

用力吸气则使胸膜腔内压异常降低，即心脏外面的负压增大，可增加右心收缩的负荷，促使右心衰竭。 4、简述呼吸衰竭的发生机制。

答：发生机制：肺泡通气不足；弥散障碍；肺泡通气与血流比失调；解剖分流增加；表面活性物质遭到破坏等。

（一）其中肺泡通气不足又分为（1）性通气不足 发生机制如下：a.呼吸肌活动障碍：当脑部病变或药物使呼吸中枢受损或抑制，或神经肌肉疾患累及呼吸肌时，均可因吸呼肌收缩减弱或膈肌活动受限，以致肺泡不能正常扩张而发生通气不足。 b.胸廓和肺的顺应性降低：胸廓的顺应性大小取决于其活动度，胸廓的活动度大小又影响肺的扩张度和通气量。肺的顺应性降低可见于肺总容量减少，肺组织可扩张性降低及肺泡表面活性物质减少。 c.胸腔积液和气胸：胸腔大量积液或张力性气胸压迫肺，使肺扩张受限。 （2）阻塞性通气不足:分为外周性气道阻塞和性气道阻塞。 a.外周气道阻塞 吸气时胸内压降低，而且随着肺泡的扩张，细支气管受到周围弹性组织的牵拉，故其口径可变大，管道伸长。呼气时则相反，小气道缩短变窄。 b.气道阻塞 若阻塞位于胸外（如声带麻痹、炎症等），则吸气时气流经病灶引起的压力下降，可使气道内压明显小于大气压，故可使气道狭窄加重；呼气时则因气道内压力大于大气压而可使阻塞减轻，故此类患者吸气更为困难，表现出明显的吸气性呼吸困难。 （二）弥散障碍机制：（1）肺泡膜面积减少 当肺泡膜面积极度减少时， 会引起换气功能障碍。（2）肺泡膜厚度增加 当肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化、肺泡毛细血管扩张或稀血症导致血浆层变厚等时，都可因肺泡膜通透性降低或弥散距离增宽而影响气体弥散。（3）血液与肺泡接触时间过短 当血液流经肺泡毛细血管的时间过短时，气体弥散量将下降。

（三）肺泡通气与血流比失调 （1）部分肺泡通气不足 （2）部分肺泡血流不足----死腔样通气增加；

（四）解剖分流增加 在支气管扩张症伴支气管静脉血管扩张和肺内动静脉短路开放时，可使解剖分流增加，静脉血掺杂异常增多明显下降而发生呼吸衰竭。 5.低氧血症时机体有哪些代偿反应。

答：1、呼吸加深加快 2、胸廓呼吸运动增加

主要是低氧血症引起的呼吸运动增加使胸内负压增大，促进了静脉回流增加，增加心输出量和肺血流量，有利于氧的摄取和运输。

1、某病人患有肺癌导致局部肺不张，有严重的低氧血症，医生将其病肺切除后，低氧血症得到纠正，请问为什么？

肺不张导致肺泡通气不足，使部分肺泡肺泡通气量与血流量比例失调，VA/Q小于正常值0.8，导致换气功能障碍，而病肺切除后，全健肺的VA/Q比例恢复了正常。 2、呼吸衰竭会引起哪些酸碱平衡紊乱类型？试述其发生机制。

1代谢性酸中毒：I型呼吸衰竭时无氧代谢加强，乳酸等酸性产物增多，引起○

代谢性酸中毒。此外，呼吸衰竭时可能出现功能性肾功能不全，肾小管排酸保碱功能降低，以及引起呼吸衰竭的原发疾病或病理过程，如感染、休克等也均可导致代谢性酸中毒。

2呼吸性酸中毒：Ⅱ型呼吸衰竭时，大量二氧化碳潴留可引起呼吸性酸中毒。 ○

3呼吸性碱中毒：I型呼吸衰竭时，因缺氧引起肺过度通气，可发生呼吸性碱○中毒。

3.给Ⅱ型呼吸衰竭患者吸氧，为什么要低浓度、低流量？试述发生机制。 Ⅱ型呼吸衰竭为低氧血症伴有高碳酸血症型。PaCO2超过80mmHg时，由于“二氧化碳麻醉” 抑制呼吸中枢，此时呼吸运动主要靠动脉血低氧分压对外周化学感受器的刺激得以维持。在这种情况下，氧疗只能吸入30%浓度的氧，而不能吸入高浓度高流量氧，以免缺氧完全纠正后反而呼吸抑制，加重高碳酸血症而使病情更加恶化。

第十五章：肝功能不全

1.简述肝性脑病患者发生氨清除不足的机理。

答:肝功能严重障碍时，由于机体代谢障碍，ATP供给不足，同时肝内酶系统严重受损，导致鸟氨酸循环障碍，尿素合成能力降低，使得组织代谢过程中形成的氨及肠道吸收的氨在肝内合成尿素减少，血氨升高。 2.简述肝性脑病患者发生氨生成过多的机理。

（1）肝硬化时，由于门脉高压、胃肠黏膜淤血水肿，或因胆汁分泌减少，消化吸收功能减弱，肠道内潴留的未被吸收的蛋白成分经细菌分解产氨增多； （2）严重肝病常合并肾功能不全而发生氮质血症，使尿素弥散入肠腔增多，在肠道细菌尿素酶作用下，分解成氨增多，吸收入血后，可使血氨水平升高； （3）肝性脑病患者常出现烦躁不安和抽搐，肌肉中的腺苷酸分解代谢加强，使产氨增加；

（4）肝功能不全患者常见上消化道出血，血液蛋白质在肠道内细菌作用下可产生大量氨。

3、简述血氨增高引起肝性脑病的主要机理。

答：血氨增高引起肝性脑病的主要机理有：（1） 氨干扰脑组织的能量代谢；（2）氨影响脑内神经递质的变化；（3）对神经元细胞膜的直接抑制作用。 4、什么是假性神经递质？与肝性脑病的关系如何？

答：严重肝功能障碍时，患者体内蛋白质代谢产生的一些生物胺（如苯乙醇胺、羧苯乙醇胺），与正常神经递质（多巴胺、去甲肾上腺素）结构相似但生理效应极低，不能正常地传递冲动，称其为假性神经递质。关系：假性神经递质在脑内积蓄后，可能对机体产生以下影响：（1）当假性神经递质增多后，可竞争性的取代正常神经递质，致使脑干网状结构上行激动系统功能失常。（2）对大脑基底核的影响:多巴胺被假性神经递质取代后乙酰胆碱的兴奋活动更占优势。 5、简述氨基酸失衡在肝性脑病发病中的作用。

答：氨基酸失衡时，支链氨基酸降低，增多的苯丙氨酸和进入脑内的酪氨酸在芳香族氨基酸脱羧酶作用下分别生成苯乙胺和强苯乙醇胺，从而使假性神经递质生成增多并抑制正常神经递质的合成，影响中枢神经系统的功能，最终导致肝性脑病的发生。

1、某肝硬化患者摄入污染肉食后出现高热、呕吐、腹泻等症，随后发生昏迷。试述其发生肝性脑病的诱因。

答：⑴ 肝硬化病人，因胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍，细菌大量繁殖。

现进食不洁肉食，可导致肠道产氨过多。

⑵ 高热病人，呼吸加深加快，可导致呼吸性碱中毒；呕吐、腹泻，丢失大量钾离子，同时发生继发性醛固酮增多，引起低钾性碱中毒；呕吐丢失

大量H+和Cl—，可造成代谢性碱中毒。碱中毒可导致肠道、肾脏吸收氨增多，而致血氨升高。

⑶ 肝硬化病人常有腹水，加上呕吐、腹泻丢失大量细胞外液，故易合并肝肾综合症，肾脏排泄尿素减少，大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加。

⑷ 进食不洁肉食后高热，意味着发生了感染，组织蛋白分解，导致内源性氮质血症

2、慢性肝性脑病患者为什么要防治上消化道出血？

答：何谓肝性脑病变：当肝脏病变使得肝功能降低时，代谢功能也会降低，此时

体内就会累积各种毒素，当这些毒素进入脑部，就会抑制脑的活动，引起意识改变称为肝性脑病变或「肝昏迷」。临床上则通常会抽血中的氨来协助诊断肝昏迷。

上消化道出血：血一到大肠，细菌很容易就把它分解成氨，导致肝性脑病变。 上消化道出血的常见原因有:消化性溃疡（胃溃疡或十二指肠溃疡），约占上消化道出血原因的一半。肝门静脉血压过高，导致食道静脉瘤破裂，常见于肝硬化病。食道与胃接合处撕裂，常见于酗酒後呕吐病患。血管异常，常见于先天性或肾功能衰竭。糜烂性胃炎。主动脉与肠道间篓管。长期服用抗凝血剂（如阿斯匹灵），合并上述疾病，导致出血。 3、请根据肝性脑病的发病学说，拟出处理原则。

答：（1）防止或消除诱因。许多因素可促发或加剧肝性脑病，多见于慢性肝病

患者。对能找到诱发因素者，力争及早祛除和防治； （2） 维持机体内环境稳定；

（3） 降低血氨、清除体内毒性物质；

（4）纠正氨基酸比例失调 慢性肝性脑病多有氨基酸比例失调，为纠正氨

基酸比例失调，补充足够营养，改善蛋白代谢，恢复支/芳比值，促进肝细胞再生，重建正氮平衡，可给予氨基酸制药； （5）纠正假性神经递质 （6）中草药治疗

第十六章：肾功能不全

1：肾性贫血的发生机制为：(P226)

（1）促红红细胞生成素的生成减少。CRF时，由于肾实质破坏，促红细胞生成素的生成减少，从而使骨髓干细胞形成红细胞受到抑制，红细胞生成减少。 （2）体内潴留的毒物抑制红细胞的生成； （3）红细胞破坏增加； （4）铁的再生利用障碍； （5）出血；

促红细胞生成素生成减少，导致骨髓红细胞生成减少。

体内蓄积的毒性物质对骨髓造血功能具有抑制作用，如甲基胍对红细胞的生成具有抑制作用。慢性肾功能障碍

可引起肠道对铁的吸收减少，并可因胃肠道出血而致铁丧失增多； 毒性物质的蓄积可引起溶血，从而造成红细胞的破坏与丢失。 毒性物质抑制血小板功能所致的出血。 2.简述肾性高血压的发生机制（P226）

1) 钠水潴留；肾脏排钠水功能降低，钠水潴留而引起血容量增高和心输出量增

多高

2) 肾素—血管紧张素系统的活性增高；在某些肾疾病患者，由于肾相对缺血，

激活肾素—血管紧张素系统，血中血管紧张素II水平升高，引起小动脉收缩，使外周阻力增加，故可导致高血压。 3) 肾分泌的抗高压物质减少；

3.请问肾脏主要分泌和灭活哪些生物活性物质？（P213）

肾脏分泌的物质有：肾素，前列腺素，红细胞生成素，1，25—（OH）2D3等物质。

肾脏灭活的物质有：胃泌素，甲状旁腺激素等 4、简述骨性营养不良的发生机制？

1、钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进：CRF患者由于高血磷导致血钙水平下降，后者刺激甲状旁腺引起继发性甲状旁腺功能亢进，分泌大量的PTH，导致骨质疏松，同时局部钙化而形成局部钙结节。

2、维生素D代谢障碍：再CRF患者由于1，25-（OH）2D3合成减少，使肠道

对钙磷吸收发生障碍，同时肾小管对磷的重吸收减少，大量的磷酸盐从尿中排除。故1，25-（OH）2D3合成减少，会导致钙盐沉着障碍。

3、酸中毒：CRF时多有持续性代谢酸中毒，会促进肾性骨营养不良的发生，机制如下：A、由于体液中氢离子持续升高，骨动员加强，促进骨盐溶解，导致骨质脱钙。B、酸中毒干扰1，25-（OH）2D3的合成，抑制肠道对钙磷的吸收。 5、简述急性肾功能衰竭多尿期产生多尿的机制？

1、肾血流和肾小球滤过功能逐渐恢复正常。2、肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，肾小管阻塞解除。3、肾小管上皮得到修复，原尿回漏逐渐消除，但新生的上皮功能尚不成熟，重吸收纳、水功能仍然低下，小管液不能被充分浓缩。4、少尿期中驻留再血中的尿素等代谢产物开始经肾小球大量滤出，从而增高小管液的渗透压，产生渗透性利尿。

6、简述慢性肾功能衰竭多尿期产生多尿的机制？

1、CRF患者的大量肾单位遭到破坏，流经残存的肥大的肾小管的血量成代偿性增加，滤过的原尿量增多。由于原尿流速快和溶质含量较多，通过肾小管时未能及时重吸收，从而出现多尿。2、慢性肾盂肾炎患者髓襻主动重吸收钠离子、氯离子的功能减弱，髓间质不能形成高渗环境，因而尿的浓缩功能降低。3、由于慢性肾盂肾炎患者导致的CRF，常有肾小管上皮细胞对ADH的反应性降低。 7、简述尿毒症性脑病的发生机制。

答：目前尿毒症性脑病的发生机制尚未明了。下面是几种比较公认的尿毒症毒素：甲状旁腺激素、胍类化合物、尿素、胺类、中分子毒性物质。酚类也可能是导致尿毒症时出血倾向的原因之一。也有人提出了膜功能紊乱假说，所以尿毒症的临床表现甚为复杂，难以用一种毒物的作用来解释，很可能是各种毒性物质和代谢障碍等综合作用的结果。

8、简述急性肾功能衰竭引起高钾血症的机制。

答：①少尿或无尿，使尿钾排出显著减少；②组织损伤，细胞分解代谢增强，释放大量钾至细胞外液；③酸中毒时，氢离子从细胞外液进入细胞，而钾离子则从细胞内逸出至细胞外液；④摄入含钾量高的食物，或服用含钾或保钾药物，输入库存血液等。

9、简述肾功能衰竭引起代谢性酸中毒的机制。

答：主要是由于肾脏排酸保碱功能障碍所致，在感染发热、组织破坏等体内分解代谢增强时可加重酸中毒。酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。

10.简述急性肾功能衰竭少尿的发生机制。 关键环节是肾小球滤过率（ GFR ）下降。

（1）引起肾小球滤过率降低的主要因素： ①肾灌流量减少 一般情况下，动脉血压低于50~70mmHg时，肾血流失去自身调节，GFR降低。②肾小球有效滤过压降低③肾小球超滤系数降低

（2）肾小管阻塞。肾小管阻塞后，可使阻塞部位上端的管腔内压升高，进而使囊内压升高，GFR减少

（3）肾细胞损伤。肾内各种细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构的紊乱是ARF时GFR持续降低、内环境紊乱的基本机制。P217-218 1.请问慢性肾功能衰竭患者为何易发生骨折？

慢性肾功能衰竭、特别是尿毒症患者可合并肾性骨营养不良而出现骨质疏松，故易发生骨折。其发生机制与慢性肾衰时出现的高磷血症、低钙血症、甲状旁腺激素分泌增多、1,25一(OH)2一维生素D3形成减少、代谢性酸中毒等有关。 2．请问如何鉴别功能性急性肾衰竭和器质性急性肾衰竭，并有何鉴别意义？ 急性功能性(肾前性)和器质性(肾小管坏死)肾功能衰竭，两者的临床表现均有少尿和无尿、高钾血症、氮质血症和代谢性酸中毒。但治疗截然相反，前者需充分补液，而后者应严格液体入量，故需加以鉴别。

────────────────────────────────── 功能性急性肾功能衰竭 急性器质性肾功能衰竭少尿期 ────────────────────────────────── 尿比重 >1. 020 (高) < 1.0l5 (低) 尿渗透压(mmol/L ) > 700 (高) <250 (低) 尿钠含量(mmol/L ) < 20 (低) > 40 (高) 尿／血肌酐比值 > 40:l (高) < 15:1 (低) 尿蛋白含量 阴性或微量 十

尿沉渣镜检 基本正常(可有少许透明管型) 透明、颗粒和细胞管型

RBC、WBC和变性坏死上皮 甘露醇利尿效应 良 差

────────────────────────────────── 3.急性肾功能衰竭少尿期有哪些技能带些变化？试述这些变化的发生机制及其对机体的影响。P220

1.尿的变化：由于肾小球上皮重吸收水和钠的功能障碍，导致尿相对密度低，又由于肾小球滤过功能障碍和肾小管上皮坏死脱落，尿中含有蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。

2.水中毒：由于尿量减少，体内分解代谢加强可发生体内水潴留，并引起稀释性低钠血症，水分向细胞内转移引起细胞水肿严重时可发生脑水肿肺水肿和心力衰竭。

3.高钾血症：无尿少尿，钾排出少；组织损伤，细胞代谢增强，大量钾释放到细胞外液；酸中毒时，氢离子进入细胞内，钾离子从细胞内溢出；摄入含钾高的食物。严重时会导致心室纤维颤动或心脏停搏。

4.高镁血症：镁随尿排除减少以及组织破坏时细胞内镁释放到细胞外液中。 5.代谢性酸中毒：肾脏排酸保碱功能障碍。抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。

6.氮质血症：由于肾的泌尿功能障碍，体内蛋白质代谢产物不能充分排出，引起尿素、尿酸、肌酐等在血中的含量大幅度增高。

4.慢性肾功能不全发展过程分几个时期？各期有什么特点？P222

1.肾储备功能降低期：总的肾功能降低50%，内生肌酐清除率为正常值30%以上，肾适应能力减弱

2.肾功能不全期：总肾功能降低70%，内生肌酐清除率为正常值25%—30%。出现氮质血症（即血尿素氮和肌酐水平明显升高）

3.肾衰竭期：总肾功能减少90%，内生肌酐清除率为正常值20%—25%，出现严重的氮质血症，贫血，等渗尿和胃肠道症状

4.尿毒症期：总肾功能降低到90%以上，内生肌酐清除率为正常值20%以下，内环境严重紊乱，血清肌酐浓度达到707μmol/l以上 5.请用钙磷代谢障碍来解释慢性肾功能衰竭的矫枉失衡学说

当肾损害引起肾单位进行性减少时，为了排出体内过多的溶质，体内可通过分泌某些体液因子来影响肾小管上皮细胞的转运功能，减少对小管液中P的重吸收以增加P的排泄，使得血磷水平趋于正常而得以矫枉，但是这种体液因子长期超量也可影响其他系统的功能而带来新的失衡。

6.患者男性，35岁，因误服毒蕈引起少尿型急性肾功能衰竭。(1)试问少尿型急

性肾功能衰竭的发展过程一般可以分为几个阶段？（2）试分析各阶段可能出现的水、电解质和酸碱平衡紊乱。

答：可以分为少尿期、多尿期、恢复期三个阶段。 1、少尿期：

水中毒：由于尿量减少，体内分解代谢增强以致内生水增多以及输入葡萄糖溶液过多等原因，可发生体内水潴留，并引起稀释性低钠血症，水分向细胞内转移引起细胞水肿。严重时可以发生脑水肿、肺水肿和心力衰竭而成为ARF的重要死因之一。

高钾血症：这是ARF患者最危险的变化。引起高钾血症的原因是：1、少尿或无尿，使尿钾排出显著减少；2、自制损伤，细胞分解代谢增强，释放大量钾至细胞外液；3、酸中毒时，氢离子从细胞外液进入细胞，而钾离子则从细胞内逸出至细胞外液；4、摄入含钾量高的食物，或服用含钾或保钾药物，可以引起心脏传导阻滞和心率失常严重时可以导致心室纤维颤动或心脏停搏，成为ARF患者在少尿期死亡的最重要原因。

高镁血症：因为镁随尿排出减少以及体内分解代谢增强时可加重酸中毒。酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。

2、多尿期：本期开始时，GFR仍明显低于正常，所以内环境紊乱仍持续，甚至加重。GFR及各种内环境紊乱直到多尿期后期才逐渐恢复。但肾水、电解质紊乱。 3、恢复期：肾功能和水电解质基本正常，临床症状基本改善，但有的尿量仍超过2500ml/d。少数病人有泌尿系统感染及高血压后遗症。