医疗事故技术鉴定中医疗争议的构成分析

（中国卫生质量管理）第ｉ５卷第６期（总第８５￣）２００８年ｌ１月　医疗事故技术鉴定中医疗争议的构成分析　每张　云　林凡　刘　敏　【摘要】　目的为医疗管理部门制定医疗纠纷预防方案提供参考依据。方法普查和横断面研究。结果有　４３．８％的医疗纠纷被省级医学会鉴定为医疗事故；医疗事故中医疗过失与疾病本身对损害后果的参与度大致相等；误诊　误治（４９．７％）等医疗技术方面的过失仍是＂３前引发医疗事故的主要原因；绝大多数的医疗过失行为（８０．９％）发生在手　－术科室，尤以妇产科（３６．８％）、骨科（３１．９％）和普外科（１６．０％）常见；侵犯患者知情同意权的现象比较多见；患方对属　于疾病自然转归等医学知识认识不足是非医疗事故医疗纠纷的重要原因。结论　对医疗争议的构成特征进行分析，能　够为医疗质量管理指明方向。　【关键词】　医疗事故；鉴定；争议医疗行为；构成　Ｔｈｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｄｉｓｐｕｔｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ／ＺＨＡＮＧ　ｒｕｎ。ＬＩＮ　Ｆａｎ，ＬＩＵ　ＭｉＩＩ．／／Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｑｕａｌｉｔｙ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，２００８，１５（６）：５３—５５　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｆｏｒ　ａ　ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ　ｓｃｈｅｍｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｄｉｓｐｕｔｅ　ｅｎａｃｔｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　ｃｅｎｓｕｓ　ａｎｄ　ｃｒｏｓｓ－ｓｅｃｔｉｏｎａｌ　ｓｔｕｄｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　１．Ａｐｐｒｏｘｉｍａｔｅｌｙ　４３．８％ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｄｉｓｐｕｔｅ　ｃａｓｅｓ　ａｒｅ　ａｐｐｒａｉｓｅｄ　ａｓ　ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅｓ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．２．ｔｈｅ　ｄｅｇｒｅｅ　ｏｆ　ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｉｏｎ　ｈａｒｍｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｄｅｖｏｔ—　ｅｄ　ｂｙ　ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅｓ　ａｎｄ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ａｒｅ　ａｐｐｒｏｘｉｍａｔｅｌｙ　ｅｑｕａｌ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅｓ．３．Ａｔ　ｐｒｅｓｅｎｔ　ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｒｅａｓｏｎ　ｏｆ　ｃａｕｓｉｎｇ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅｓ　ｒａｅ　ｓｔｉｌｌ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｅｃｈｎｉｃａｌ　ｆａｕｌｔｓ　ｓｕｃｈ　ａｓ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｍｉｓｔｒｅａｔｍｅｎｔ（４９．７％）．４．Ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｍａｌｐｒａｃ—　ｔｉｃｅｓ（８０．９％）ＯＣＣＵｒ　ｉｎ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ￣ｅｑｕｅｎｔ　ｉｎ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｏｂｓｔｅｔｉｒｃｓ（３６．８％），ｏｒｔｈｏ－　ｐｅｄｉｃｓ（３１．９％）ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｏｍｍｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ（１６．０％）ＳＯ　ｏｎ．５．Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｉｇｈｔ　ｏｆ　ｃｏｎｓｅｎｔｅｄ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｏｆｔｅｎ　ｏｆｆｅｎｄｅｄ．６．　ｈＴｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔａｎｇｌｅｓ　ｗｈｉｃｈ　ｗｏｕｌｄ　ｎｏｔ　ｂｅ　ａｐｐｒａｉｓｅｄ　ａｓ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ　ｐｒｉｍａｒｉｌｙ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｐｌａｉｎｔｉｆ　ｗｈｏ　ｌａｃｋｉｎｇ　ｏｆ　ｍｅｄｉ—　ｃａｌ　ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ　ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ　ｃａｎ　ｎｏｔ　ｃｏｇｎｉｚｅ　ｔｈｅ　ｌａｗｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｅｎｏｕｇｈ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ａｎａｌｙｚｉｎｇ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｃｏｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ　ａｂｏｕｔ　ｄｉｓｐｕｔｅｄ　ｃａｎ　ｍａｋｅ　ａ　ｄｉｒｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｎ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｑｕａｌｉｔｙ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ；Ａｐｐｒａｉｓｅｍｅｎｔ；Ｄｉｓｐｕｔｅｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｂｅｈａｖｉｏｒ；Ｃｏｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ　Ｆｉｒｓｔ－ａｕｔｈｏｒｓ　ａｄｄｒｅｓｓ　Ｊｉａｎｇｓｕ　Ｐｒｏｖｉｎｃｉｌａ　Ｐｅｏｐｌｅ￣Ｈｏｓｐｉｔｌａ，Ｎａｎｎｉｎｇ，Ｊｉａｎｇｓｕ，２１００２９，Ｃｈｉｎａ　国务院２００２年９月颁布施行的　理、防范医疗纠纷具有重要的参考　范围。　《医疗事故处理条例》确立了医学会　价值。　（２）方法。对争议医疗行为产生　组织医疗事故技术鉴定的模式，较　的后果、医方责任程度、医疗过失行为　之于医疗事故鉴定委员会，大大提　１资料与方法　类别、分布科室、非医疗事故中的医疗　高了鉴定结论的客观性和公正性。　（１）资料来源。收集四川省医学　缺陷以及主要原因等进行统计。统计　通过对当前一段时间内医学会组织　会医疗事故技术鉴定办公室自２００２　结果用ＳＰＳＳ　ｆｏｒ　Ｗｉｎｄｏｗｓ　１１．５软件进　的医疗事故技术鉴定案例进行分　年９月至２００５年８月的３２０例医疗事　行归类分析并作横断面研究。　析，能够相对客观地从一个侧面反　映出当前医疗争议的构成特征，这　故技术鉴定案例，对其中作出明确鉴　２　结果　定结论的３０４例进行研究，其余１６例　对于指导医疗机构加强医疗质量管　因无法作出鉴定结论未被纳入研究　２．１　医疗事故等级构成　￥基金项目　四川省科技厅资助项目（项目编号２００６Ｒ１６—０４８）　在３０４例省级医疗事故技术鉴定　张云　林凡　刘敏　的案例中，１３３例被鉴定为医疗事故，　１江苏省人民医院江苏南京２１００２９　２四川省卫生厅四川成都６１００００　占纠纷总数的４３．８％（见表１）。　３四川大学华西基础医学与法医学院　四川成都６１００４１　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｑｕａｌｉｔｙ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｖｏ１．１　５　Ｎｏ．６（ＳＮ　８５）ＮＯＶ．２００８　・５３・　医疗事故技术鉴定中医疗争议的构成分析——张（中国卫生质量管理）第１５卷第６期（总第８５￣）２ｏｏ８年１１月　云林凡刘敏　表１　１３３例医疗事故中各等级　医疗事故构成比例　２．４存在医疗过失行为的科室分布　２．６非医疗事故中不属于医疗事　将科室划分为手术科室、非手术　故的主要原因构成（见表８）　临床科室和辅助科室。存在医疗过失　表８　１７１例被鉴定为不属于医疗事故　行为的科室分布（见表４、５、６）。　表４　３１０项医疗过失行为的科室分布　的主要原因构成比例　表５手术科室医疗过失行为构成比例　２．２　医疗事故责任程度构成　在涉及医疗纠纷的３０４家首诊医　疗机构中，１３２家被鉴定承担医疗事　故责任，占４３．４％；在３２家转诊医疗　机构中，８家被鉴定承担医疗事故责　任，占２５．０％（见表２）。　表２　１４０家医疗机构承担医疗事故　责任程度构成比例　责任程度　医疗机构（家）构成比（％）　表６非手术临床科室医疗　过失行为构成比例　３　讨论　３．１　医疗过失行为的后果及责任　程度　在本次研究的３０４例案例中，　１３３例被鉴定为医疗事故，占案例总　数的４３．８％，说明当前医疗过失方面　的原因在委托鉴定的医疗纠纷中仍　２．５非医疗事故中的医疗缺陷构成　占相当大的比重，提高医务人员自身　在１７１例非医疗事故中，经专家　的业务水平仍是医疗机构预防医疗　一级医疗事　组鉴定虽未构成医疗事故，但存在医　纠纷的重点环节。其中，２．３　医疗过失行为类别　在１３３例医疗事故中，被鉴定专　家组认定的医疗过失行为共有３１０项　（见表３）。　表３　３１０项不同类别医疗过失　行为构成比例　疗缺陷的共１０１项（见表７）。　表７　１７１例非医疗事故中的医疗　缺陷构成比例　故和三级医疗事故占绝大多数　（８２．７％），这可能与委托至省级医疗　事故鉴定的案件大多属于后果严重　以及三级医疗事故的人身损害后果　比较常见有关。本次研究涉及患者　死亡的医疗纠纷有１００例，占纠纷总　数的３２．９％，其中４６例被鉴定为医　疗事故，在全部１３３例医疗事故中占　３４．６％。与存活病人的庞大基数相　比，死亡病例更容易引起医疗事故争　议，被鉴定为医疗事故的可能性更　高。因此，在危重病人管理过程中，　医疗机构应进一步加强对疑难病例　讨论制度、危重病人抢救制度及死亡　病例讨论制度等核心医疗制度的贯　・５４・　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｑｕａｌｉｔｙ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｖｏ１１　５　Ｎｏ．６（ＳＮ　８５）ＮＯＶ．２００８　．医疗事故技术鉴定中医疗争议的构成分析——张云林凡刘敏　（中国卫生质量管理）第１５卷第６期（总第８５期）２０ｏ８年１１月　彻落实，从中发现可能存在的医疗隐　员自身的医疗技术水平仍然是减少医　化的今天，医务人员应当积极转变行　患并及时排除，组织全科人员总结经　疗事故发生的首要环节。此外，医务　医观念，适应时代进步潮流，把知情权　验教训，做到责任明确，惩前毖后，不　人员违反转院会诊制度、侵犯患者知　和同意权作为患者的一项基本权利予　能存有侥幸心理。　情同意权、超范围行医和违反病历书　以充分和必要的尊重。　医疗纠纷的产生，并非全是医务　本次研究中医方承担主要责任和　写规范等导致的过失行为也占有相当　完全责任之和（４５．７％）略低于轻微责　比重，医疗管理部门对此应予充分的　人员的过失所致，还有很大一部分是　任和次要责任之和（５４．３％）。这说明　重视。　四川省的医疗事故中医方过失与患方　绝大多数的医疗过失行为（８０．　因为患方对医学知识的专业性和疾病　自然转归的认识不足所致。本次研究　自身因素对患者人身损害后果的参与　９％）发生在手术科室，这可能与手术　发现，在１７１例非医疗事故医疗纠纷　度从整体上来说大致相等。与北京市　的高风险性有关。其中，妇产科（３６．　中，被专家鉴定组认定属于疾病自然　　转归的比例最多（４８．５％），其次是并　医学会组织的８８例医疗事故鉴定中　８％）、骨科（３１．９％）和普外科（１６．普及医学科普教育，与　完全责任和主要责任仅占３０．１％相　０％）的医疗过失行为最多，这与美国　发症等。因此，比，四川省的医方过失行为对患者损　医师保险协会（ＰＩＡＡ）研究显示的妇　患者及其家属建立良好的沟通渠道，　　耐心对患者进行必要的医学知识解　害后果的参与度更大，这可能与北京　产科是被提出索赔要求最多的专业，市的医疗水平相对更高有关…。　首诊医疗机构承担医疗事故责任　一对于预防医疗纠纷的发生显得尤　占赔偿的百分比也最高（３６％Ｉ［４］相　释，　致；也与Ｍａｉｅｒ对２０００年德国医疗　为重要。的比例（４３．４％）明显高于转诊医疗机　事故索赔情况调查相类似　。可见，　综上，通过对医疗事故技术鉴定　构（２５．０％）。这与病人初次就诊时病　无论国内外，手术科室医疗事故的预　案例中争议医疗行为的构成特征进行　情变化较快以及首诊医院的医疗水平　防仍是重点，也是难点。从我国的国　分析，可以使我们相对客观地认识到　相对较低有关。对病人早期处理是否　情出发，探寻在高风险条件下如何最　当前医疗争议的特点。这对于医疗机　得当与疾病的最后转归之间的因果关　低限度的避免医疗过失，以满足人民　构加强医疗质量管理、规范医疗行为、　系更为密切，医务人员必须严格遵守　群众日益增长的对生命健康权益的的　预防医疗事故及医疗纠纷的发生具有　是广大医务人员、医疗管　重要的指导意义。　首诊负责制和转院会诊制度，对初诊　高质量需求，病人给予充分的关注和诊疗，否则将　理人员和医学教育工作者必须面临的　会面临医疗事故风险。　一项长期而艰巨的任务。　参考文献　［１］　李贤仁，王芳．８８例医疗事故鉴定　３．２　医疗过失行为的类别及科室　３．３　医疗缺陷及非医疗事故的主　分布　在１３３例医疗事故中，被专家鉴　要原因　案例分析［Ｊ］．中华医院管理杂志，２００４，２０　（１２）：７３４－７３６．　［２］李登瑞．河北省级医疗纠纷鉴定　医疗缺陷一般是指在诊疗护理活　情况分析［Ｊ］．中国卫生质量管理，１９９８，４　（５）：４２４３．　定组认定的医疗过失行为共３１０项，　动中发生技术、服务、管理等方面的不　说明每例医疗事故中可能存在多个医　完善或过失，是医疗质量不高的表现，　疗过失行为。其中，误诊误治的比例　可划分为轻度、中度和重度三级，其中　最高（４９．７％），漏诊漏治占２．６％，未　医疗事故属重度医疗缺陷　。本研究　［３］　Ｍａｉｅｒ　Ｃ．Ｍｅｄｉｃａｌ　ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ　２ＯＯＯ．　Ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅｆｒｏｍｔｈｅ　ｖｉｅｗｐｏｉｎｔ　ｏｆ　ｅｘｐｅｒｔ　ｗｉｔｎｅｓｓｅｓ　ｉｆ　ａ　ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ　ｉｍｍ￣ｎｃｅ　ｃ８Ｉｒｉｅｒ．Ｖｅｒｓｉｅｈｅｒａｎ￣－　ｚｉｎ．２００１，１，５３（３）：１２９—１３７．　在１７１例非医疗事故中，经专家　ｍｅｄｉ作必要检查占９．６％，说明医疗技术　发现，方面的过失（共６１．９％）仍是当前引　组鉴定未构成医疗事故，但属于医疗　发医疗事故的主要原因。这与李登瑞　缺陷的医疗行为有１０１项，其中以侵　等报道的河北省１９８７年～１９９７年间　犯患者知情同意权最为多见，占总数　［４］Ｄｉａｎｅ　Ｊ．Ａｎｇｅｌｉｎｉ，ＣＮＭ，ＥｄＤ，　ａｎｄ　Ｌｉｎｄａ　Ｇｒｅｅｎｗａｌｄ，ＲＮ，ＭＳ．Ｃｌｏｓｅｄ　Ｃｌａｉｍｓ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　６５　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｍａｌｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｃａｓｅｓ　Ｉｎｖｏｌ—　省级医疗事故鉴定９ｌ例医疗纠纷中　的２４．８％。这可能与我国的《执业医　ｒｉｎｇ　Ｎｕｍｅ－Ｍｉｄｗｉｖｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｍｉｄｗｉｆｅｒｙ　Ｗｏｍｅｎｓ　Ｈｅａｌｈ，２ｏｏ５（５Ｏ）：ｔ４５４－４６０．　技术事故占绝大多数相一致　，也与　师法》和《医疗事故处理条例》突出强　［５］刘振声．医疗事故纠纷的防范与处　Ｍａｉｅｒ对２０００年德国医疗事故索赔情　调患者在诊疗过程中的知情同意权有　理［Ｍ］．北京：人民卫生出版社．１９８８：１—１９．　况调查结果（违反医疗技术规范　关，而医务人员尊重患者对自身生命　４１％，误诊２１％）相一致　。可见，与　健康的自主权和处分权的意识还比较　收稿日期：２００８—０５—１６　责任编辑：于勇　以往和国外的情况相比，提高医务人　薄弱。因此，在医患关系发生深刻变　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｑｕａｌｉｔｙ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｖｏ１．１　５　Ｎｏ．６（ＳＮ　８５）ＮＯＶ．２００８　・５５・