河南省人民医院国家药物临床试验机构
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药 物 临 床 试 验 申 请 表
受理编号： 填表日期： 年 月 日 项目名称 试验用药（通用名）： 新药类别 拟申请试验受试病种 临床试验 用法用量 临床分期 商品名： 试验起止时间 年 月～ 年 月 剂型、规格 申办者/CRO 进药方式 CFDA临床 伦理委员会审批意见 □免费 □优惠价 □批发价 注册证号/专利证号 □有 □无，申请本院伦理委员会审批 负责人 负责人 负责人 负责人 负责人 负责人 组长单位（若有）： 参加单位 研究科室名称 申办单位监查员： （CRO）联系项目经理： 人 联系方式 主要研究者 电话、邮箱： 电话、邮箱：
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材料递交人 日 期 机构接收人 日 期
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