省外施工监理企业分支机构续期备案

受理日期： 受理编号：

省外施工监理企业分支机构续期备案

分支机构名称：

施工□ 监理□

申请表

（公章）

企业在黔分支机构基本情况

分支机构名称 详细地址 备案证书编号 备案的资质 类别及等级 营业执照注册编号 开户行 机构负责人 在黔总人数 固定电话 手机 电子信箱 企业基本情况变更： 其它需要说明的情况：

在黔开展业务情况简介：

分支机构入黔管理人员和技术人员名单

备案资质全称及等级：

注册执业证或上岗序号 姓名 性别 身份证号 职务 职称 证名称及编号 教育证编号 安全继续

企业分支机构续期备案审查意见

本企业现申请2011年续期备案并郑重承诺：本企业所提供的企业资料、印鉴、证件、业绩等材料是真实有效的，并且严格遵守国家和贵州省的相关建筑法律、企业分支机构续期备法规。如有违反，本企业愿接受贵州省建设行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 案申请 分支机构负责人：（签字） 分支机构：（盖章） 年 月 日 企业审查意见 法定代表人：（签字） 企业：（盖章） 年 月 日

企业分支机构续期备案审查意见

企业法人注册地省级住房城乡建设行政主管部门审查意见 年 月 日 贵州省专业工程 管理行政主管部 门审查意见（公 路、水利水电、信息产业、通信工程等） 年 月 日 分支机构注册地 市州地住房城乡 建设行政主管部 门动态监管意见 年 月 日

企业分支机构续期备案审查意见

省住房和城乡建设 厅审批意见 年 月 日 备注：

填 表 须 知

一、本表适用于贵州省省外施工监理企业申请入黔分支机构续期备案。

二、申请企业应如实逐项填写本表。凡填报不规范、不清晰、有涂改、印章不全的，不予受理。本表不得有空项，如遇没有的项目请填写“无”。本表应用计算机打印（签字、盖章除外），办理分支机构续期备案时，须同时提交本表电子版Word文档一份。

三、企业填报本表时，应在表头企业类别注明是施工还是监理，即在相应的□内打“√”符号。“分支机构名称”请填写全称并加盖公章；“受理日期、受理编号”由省级受理部门填写。

四、“企业基本情况变更”是指企业发生名称、地址、资质等级、法定代表人和入黔分支机构名称、地址、营业范围、负责人、其他管理人员和技术人员等变更事项。

五、企业在黔有建设工程项目的，应填报《在黔承接建设工程项目情况统计表》；且每个项目都应填报该项目的市场行为评价表，并加盖项目所在地县级以上建设行政主管部门的公章方有效。

六、本表中栏数（页数）不够可增加，但格式必须一致。本表可在贵州省住房和城乡建设厅网站下载（www.gzjs.gov。cn），用A4纸打印。

企业在黔承接建设工程项目情况统计表

企业名称：（盖章） 施工□ 监理□

序号 建设工程项目名称 建筑面积 合同金额 （m2） （万元） 项目 负责人 执业注册证编号及在黔继续教育号 是否进行单项备案 形象进度 已完成产值 （万元） 备注

建设工程项目市场行为评价表

项目基本情况 施工□ 监理□

建设工程项目名称 建设工程项目地址 建设单位 建筑面积（m2） 开/竣工时间 分支机构注册地 备案证编号 程类别 其它 建设工程项目（监理）部组成人员情况

序 姓 名 号 别 性 职 务 证名称及编号 注册执业资格证或上岗身份证号码 承接工房建 合同金额（万元） 市政 自查情况 （盖章） 年 月 日

对项目的市场行为评价

是否在备案的资质许可范围内承接工程： 是否存在挂靠、转包、违法分包等违法行为： 项目部组成人员是否与备案证上人员一致： 项目现场管理人员到位情况及履职履责情况如何： 是否认真履行了质量安全职责： 是否拖欠务工人员工资： 项目监理收费是否低于国家规定标准（监理企业）： 项目所在地县级以上建设行政主管部门意见 （盖章） 年 月 日