急性心肌梗死合并室间隔穿孔及巨大室壁瘤1例报告

山东医药２０１３年第５３卷第１４期　结节累及硬脑膜或硬脊膜造成神经压迫表现者，但　节肿胀、压痛，ＣＣＰ、ＲＦ、ＥＳＲ、ＣＲＰ等指标明显升高，　出现血管炎累及中枢神经系统导致脑梗塞的现象较　提示ＲＡ病情处于活动期；⑥胆囊炎为ＲＡ血管炎　为罕见。ＲＡ中枢神经系统病变发病率较低且缺乏　病变引起不能排除；⑦出现左心衰表现，考虑为血管　特异性诊断手段，临床工作中易诊断为原发性脑血　炎引起冠状动脉供血不足所致。本例患者误诊原因　管疾病。以下信息提示本例脑梗死为ＲＡ血管炎病　主要为：①对ＲＡ血管炎病变的临床表现认识不足；　变所致：（　８岁，为非脑梗死高发年龄；②消瘦，血　②忽略了患者为非脑梗死高危人群；③未注意患者　生化示血脂血糖均正常，无高血压病史，血压１２０／　的血管炎表现。本例临床经过提示，对ＲＡ患者的　８０　ｍｍＨｇ，为非脑梗死高危人群；③ＲＡ病史长（１８　关节外系统表现应引起重视；积极控制ＲＡ活动是　年）且病情进展较快，１５年前即出现了关节畸形；④　治疗的关键。　近５年常有双下肢发凉等血管炎表现；⑤存在多关　（收稿日期：２０１３￣１—１７）　急性心肌梗死合并室间隔穿孔及巨大室壁瘤　１例报告　彭海莹，李丕宝　（山东省交通医院，济南２５００３１）　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２￣６６Ｘ．２０１３．１４．０４３　患者女，８５岁，因胸闷、胸痛伴喘憋７　ｄ，加重６　梗死较为常见，其发生几率明显高于下壁心肌梗　ｈ于２０１２年１１月１０日人院。入院查体：ＢＰ　１４６／９５　死　Ｊ。研究显示高龄、女性、高血压、初发心肌梗　ｍｍＨｇ，端坐位，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿　死以及既往无心绞痛、前壁心肌梗死为急性心肌梗　性罗音，心律齐，心率１０６￣／ｍｉｎ，心尖部可闻及４／　死后发生室间隔穿孔的独立危险因素　Ｊ。本例患　６级收缩期吹风样杂音，向右下方传导，未触及震　者为老年女性，有高血压病史，初次发病，为广泛前　颤。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水　壁伴下壁心肌梗死，存在并发室间隔穿孑Ｌ的多种临　肿。心电图示Ｉ、Ⅱ、ａｖＬ导联呈ｑＲ型，Ｖ１一Ｖ６导　床危险因素，为室间隔穿孔高危人群。临床遇类似　联ＱＳ型，Ｉ、ａｖＬ、Ｖ１一ｖ６导联ｓＴ段抬高０．１～Ｏ．３　患者应提高警惕，特别是当患者突然出现心前区疼　ｍＶ，ａｖＦ导联呈Ｑｓ型；血清肌钙蛋白１　７４８．７　ｐｇ／　痛、喘憋气短，查体发现胸骨左缘３、４肋间出现新的　ｍＬ。心脏彩超示左心扩大；室间隔中下１／３处探及　２／６—４／６级粗糙响亮的全收缩期杂音时，应考虑到　异常分流束，由左室流人右室，宽约６．１　ｍｍ，最大流　室间隔穿孔。可进一步行心脏多普勒超声检查。其　速４０１　ｃｍ／ｓ，最大跨室间隔压差６４　ｍｍＨｇ，提示室　超声特点为２ＤＥ示室间隔的心尖段回声缺失；ＣＤＦＩ　间隔缺损；左室整个心尖部向外膨出，动度僵硬，提　示室间隔回声缺失处收缩期左向右分流的以红色为　示左室心尖部室壁瘤形成、二尖瓣反流（中度）、三　主的花色血流束，呈正频移高速湍流频谱　Ｊ。同时　尖瓣反流（轻一中度）、肺动脉高压（轻度）、左室收　超声心动图检查证实急性心肌梗死并发室间隔穿孔　缩及舒张功能降低、右室舒张功能降低。左室射血　合并二尖瓣、三尖瓣关闭不全最为常见＿６　Ｊ，本例患　分数０．３２。入院诊断为急性心肌梗死（广泛前壁、　者即借助彩色超声诊断仪确诊穿孔部位及大小，同　下壁）合并室间隔穿孔、室壁瘤形成。因患者年龄　时还检出心尖部有室壁瘤形成，伴二尖瓣、三尖瓣反　大，基础状态差，合并糖尿病等基础病，介入治疗及　流。目前二维超声心动图对心肌梗死并发室间隔穿　手术风险大，与患者家属沟通后行保守治疗，内容包　孔及室壁瘤形成具有独特的诊断价值，且简单、易　括严格控制血压、控制液体人量、抗凝、抗血小板聚　行、无创。　集、调脂稳定斑块、拈抗ＲＡＳ系统、改善心肌缺血、　急性心肌梗死并发室间隔穿孔后，由于突然发　改善心肌重塑等治疗，病情好转后出院。　生的心室内左向右分流，造成循环血流动力学急骤　讨论：室间隔穿孔是急性心肌梗死早期极为严　变化，严重者常迅速诱发急性心力衰竭、心源性休克　重而致命的并发症之一，占心肌梗死患者的１％一　等，病死率为８０％一９０％　Ｊ。本例患者同时合并巨　２％＿１　，其中冠状动脉前降支闭塞引起的前壁心肌　大室壁瘤，发生恶性心律失常及心源性猝死的风险　９９　山东医药２０１３年第５３卷第１４期　性进一步增大。此类患者内科保守治疗效果极差，　２００３：４７５－４８１．　有报道仅药物保守治疗者２４　ｈ内、１周、２个月的病　死率分别为２４％、４６％和６７％～８２％。外科手术治　疗是挽救患者生命较为有效的手段，对于出现心源　［２］蔡英，朱琛颖，于萍，等．８例急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者　的临床分析及治疗策略［Ｊ］．临床心血管病杂志，２０１２，２８（６）：　４５２－４５４．　［３］Ｆｉｇｕｅｒａｓ　Ｊ，Ａｌｃａｌｄｅ　Ｏ，Ｂａｒｒａｂｅｓ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ｈｏｓｐｊｔｌａ　ｎｌｏｒ－　ｔａｌｉｔｙ　ｒａｔｅｓ　ｉｎ　４２５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ＳＴ・・ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃ・　性休克和严重心力衰竭的患者应选择内科治疗，在　血流动力学和全身状态稳定后４—６周实施手术治　疗。经导管封堵治疗可以达到类似外科手术的效　果，但这一方法的选择性较强，当病变位于心尖部　时，可能会影响封堵器展开，封堵器也可能影响房室　瓣活动。若操作不当，封堵器可能会加重穿孔部位　周围组织坏死，使破裂面积增加，其有效性和安全性　还有待于进一步研究。总之，急性心肌梗死合并室　间隔穿孔及巨大室壁瘤较为少见，但病情危重，需早　期诊断并综合评价病情及预后，制定有效而安全的　治疗方案。　参考文献：　［１］胡盛寿，黄方炯．冠心病外科治疗学［Ｍ］．北京：科学出版社，　ｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃａｒｄｉａｃ　ｍｐｔｕｒｅ　ｏｖｅｒ　ａ　３０一ｙｅａｒ　ｐｅｒｉｏｄ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，　２００８，１１８（３）：２７８３－２７８９．　［４］Ｊｏｓｅ　Ｌ，Ｅｎｆｉｑｕｅ　Ｐ，Ｅｓｔｅｂａｎ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｆａｃｔｏｒｓ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔｏ　ｈｅａｒｔ　ｒｕｐ・　ｔｕｒｅ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｇｌｏｂａｌ　Ｒｅｇｉｓｔｒｙ　ｏｆ　Ａｃｕｔｅ　Ｃｏｒｏｎａｒｙ　Ｅｖｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｅｕｍｐ　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，２０１０，３１（２）：１４４９—１４５６．　［５］郭荣利，黄岜，赵一．彩色多普勒血流显像在心肌梗死伴室间隔　穿孔诊断中的临床应用［Ｊ］．中国实用内科杂志，２０１０，３０（４）：　３５４－３５５．　［６］侯传举，邹苏娅，邓东安，等．急性心肌梗死并发室间隔穿孔彩　色多普勒超声心动图特征研究．医学影像学杂志，２０１２，２２　（１）：４２＿４４．　［７］Ｃｏｏｌｅｙ　ＤＡ．Ｐｏｓｔｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｖｅｎｔｉｒｃｕｌａｒ　ｓｅｐｔａｌ　ｍｐ￣ｒｅ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ　Ｔｈｏｒａｅ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｅ　Ｓｕｒｇ，２００５，１０（１）：１００．　（收稿日期：２０１３－０２．１３）　肿瘤局部切除治疗孤立肾肾盂癌２例报告　朱伟　。朱晓东　，陈雷鸣。　（１北京师范大学医院，北京１００８７５；２首都医科大学教学医院北京电力医院）　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－２６６Ｘ．２０１３．１４．０４４　原发性肾盂癌是较为少见的尿路上皮恶性肿　膀胱肿瘤电切术，术后恢复良好，病理报告膀胱输尿　管移行细胞癌１～２级。对于右肾盂占位，考虑右　瘤，预后差，约５０％的患者于术后５年内因肿瘤复　发、转移而死亡…。肾盂癌的外科治疗原则是手术　切除肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱　壁。文献报告肾盂癌发生于解剖性或功能性的孤立　肾，如行根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿　毒症　Ｊ。２０１１年３～１２月，我们共收治２例一侧’肾　‘肾、输尿管全长切除术后患者需透析，围手术期风险　大，术后患者生活质量差，故二期行右肾盂肿物切除　＋右肾盂成型术，术中见肿瘤有蒂。病理报告右肾　盂移行细胞癌１—２级。术后定期膀胱灌注化疗，现　患者术后１年余，肾功能血肌酐维持在１６０～２００　￣ｍｏｌ／Ｌ，复查膀胱镜及泌尿系ｃＴ未见肿瘤复发及　转移。　切除后对侧肾盂肿瘤患者，均采用保留肾脏的肿瘤　局部切除，术后配合肾盂及膀胱灌注化疗，疗效满　意。现报告如下。　例２男，７７岁，主因无痛性肉眼血尿３　ｄ入院。　患者７年前因左输尿管癌行左肾输尿管全长切除　临床资料：例１女，７５岁，因无痛性肉眼血尿间　歇发作３年入院。体检：一般情况尚好，尿常规红细　胞满视野。ＣＴ示右肾盂内直径６　ｃｍ占位病变，左　肾肾盂输尿管明显扩张。膀胱镜检查示膀胱后壁直　径０．５　ｃｍ菜花样肿物，左输尿管开口可见菜花样肿　物长出。病理活检示膀胱移行细胞癌１～２级。双　肾动态显像右肾肾小球滤过率（ＧＦＲ）６０　ｍＬ／ｍｉｎ，　左肾ＧＦＲ　１０　ｍＬ／ｍｉｎ。诊断为右肾盂癌、左输尿管　癌、膀胱癌，左肾无功能，考虑一次性手术创伤大，采　取分期手术。一期行左肾输尿管全长切除＋经尿道　１００　术。体检：一般情况尚好，尿常规红细胞满视野。　ＣＴ示右肾盂内直径０．５　ｃｍ充盈缺损。诊断为右肾　盂肿瘤。考虑患者为孤立肾，决定行输尿管镜探查，　术中见肾盂内直径０．５　ｃｍ菜花样肿物，有蒂，活检　钳取病理后用１００　Ｗ钬激光切除肿物，术毕放置５　号输尿管导管，术后２４　ｈ右输尿管导管内灌注吡柔　比星３０　ｍｇ，术后１周再次化疗后拔除输尿管导管。　病理回报右肾盂移行细胞癌１级。术后定期行膀胱　灌注化疗，现患者术后３个月，术后半年及１年复查