治疗病历模板(脑卒中)

南京某医院 康复医学科

康复治疗医患沟通记录

姓名 病区 床号 住院号

性别 男 年龄 入院时间 2016-05-24 诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危） 一、康复治疗 1.康复目标

（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级 （2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移

（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段 （4）改善认知、言语功能 （5）提高ADL能力 2.治疗计划

1.运动治疗： 偏瘫肢体综合训练

2.物理因子治疗： 低频脉冲神经肌肉电刺激*2 低频脉冲电治疗*2 中频脉冲电治疗*2

3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿 4.言语障碍训练 5.认知障碍训练 3.注意事项

（1）防止摔倒和二次损伤

（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。 （3）高热患者禁行康复治疗。

（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。

（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。 二、康复期望

患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理 三、伤残适应/情绪

患者情绪淡漠，精神状态一般

患者（家属）： 医师： 治疗师：

日 期：

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南京某病人 康复医学科

康复治疗病历

一般情况 姓 名： 病 区： 性 别：男 年 龄：岁 婚 姻： 职 业：退休

病 历 号： 床 号： 联系电话： 家庭住址：江苏省 首诊日期： 文化程度：文盲

主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）

目前临床情况:

患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。饮食、睡眠及大小便正常。

入院康复评定

（1）偏瘫运动分级：右侧Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I （2）关节活动范围：PROM正常

（3）肌力：右屈、伸肘肌1级，右屈指肌1级，右屈髋肌3-级，右跖屈肌1级 （4）肌张力：正常

（5）平衡功能：坐/站：2/0级 2.感觉功能

（1）深、浅感觉：无法配合检查 （2）疼痛：无

3.言语、认知与吞咽功能 （1）言语功能：言语障碍 （2）吞咽功能：正常 （3）认知功能：轻度障碍 4.步行能力：Holden分级0级

5.日常生活能力：Barthel指数25分(大小便控制各10分 床椅转移5分，重度功能障碍，日常生活明显依赖他人) 6.其他：无

主要康复问题

1.右侧肢体运动功能障碍Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I，尤其上肢和手处于软瘫。下肢

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肌力下降

2.平衡功能障碍：坐位平衡2级；站位平衡0级 3.转移能力：尤其是卧-坐转移需要较大帮助 4.日常生活明显依赖 5.认知、言语功能障碍

6.步行功能障碍：肌力，平衡，协调，感觉以及空间认知，运动控制能力均有很大障碍 康复近期目标

1.提高右侧肢体肌力，对软瘫肢体进行强化治疗 2.站位平衡达到1级 3.改善吞咽、言语功能 4.提高ADL能力

5.提高卧-坐-轮椅的转移能力 康复治疗计划 1.运动治疗

（1）平衡训练 5min Bid (2)桥式运动 5min Bid (3)转移训练 5min Bid

(4)床上与床边活动：上、下肢自助被动活动；翻身训练等。 2.物理因子治疗

低频脉冲神经肌肉电刺激*2 低频脉冲电治疗*2 中频脉冲电治疗*2

3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿 4.康复宣教

（1）避免跌倒意外的发生 （2）避免二次损伤 （3）良肢位摆放 4.病房自我训练：站立训练；双桥运动训练

医 师： 治 疗 师： 康复护士： 评定日期：

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中期康复评定

治疗效果评价：

治疗计划：

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医 师：治 疗 师：评定日期：

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出院康复评定

治疗效果：

出院指导：

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医 师：治 疗 师：评定日期：

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康复治疗记录

主 任： 治 疗 师： 记录日期：

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康复评定记录

1. 偏瘫运动分级（上天敏） 部位 上肢 下肢 手

2. 关节活动范围 关节 3. 肌力 肌肉（肌群） 4. 肌张力 肌肉（肌群）

5. 平衡功能（Berg评定） 评分项目 1.坐到站。 2. 站立。 3. 坐。 4. 站到坐。 5. 床-椅转移。 6. 闭上眼睛并维持站姿不扶。 7. 双脚并拢并维持站姿不扶。 8. 站姿手前伸。 9. 由站姿捡起地上的东西。 10. 站着转头向后看。 11. 转圈走360度。 初期评定 中期评定 末期评定 初期评定 中期评定 末期评定 初期评定 中期评定 末期评定 初期评定 中期评定 末期评定 初期评定 中期评定 末期评定 ；.

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12. 于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。 13. 两脚前后站。 14. 单脚站。 得 分

6. 步行能力（Holden评分） 项目 0级 1级 2级 3级 4级 5级 不能步行或需2人以上的协助 需要1人连续不断地帮助才能行走 需1人在旁以间断的接触身体的帮助行走，步行不安全 需1人在旁监护或用言语指导，但不接触身体 在平地上步行，在楼梯或斜坡上行走需帮助 任何地方都能步行 初期评定 中期评定 末期评定

7. 日常生活能力（改良barthel指数） 项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

评定日期： 初期评定

中期评定 末期评定

医 师： 治 疗 师：

进 食 用 厕 大便的控制 小便的控制 上，下楼梯 穿 衣 修 饰 洗 澡 移 动 水平步行 得 分 初期评定 中期评定 末期评定 ；.