南京某医院 康复医学科
康复治疗医患沟通记录
姓名 病区 床号 住院号
性别 男 年龄 入院时间 2016-05-24 诊断 1.脑梗死(恢复期,左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室)2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级(极高危) 一、康复治疗 1.康复目标
(1)改善平衡能力,坐/站达到3/1级 (2)改善床椅转移能力,尤其是卧-坐转移
(3)诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段 (4)改善认知、言语功能 (5)提高ADL能力 2.治疗计划
1.运动治疗: 偏瘫肢体综合训练
2.物理因子治疗: 低频脉冲神经肌肉电刺激*2 低频脉冲电治疗*2 中频脉冲电治疗*2
3.传统中医疗法:开窍醒脑针刺疗法,平衡针刺疗法,拔罐疗法,灸疗,推拿 4.言语障碍训练 5.认知障碍训练 3.注意事项
(1)防止摔倒和二次损伤
(2)严重高血压(收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg),暂停康复治疗。 (3)高热患者禁行康复治疗。
(4)若训练中发生头晕、头痛或恶心症状,应减少运动量或暂停治疗。
(5)理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器,局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。 二、康复期望
患者期望恢复步行能力,尤其改善上肢功能,生活基本自理 三、伤残适应/情绪
患者情绪淡漠,精神状态一般
患者(家属): 医师: 治疗师:
日 期:
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南京某病人 康复医学科
康复治疗病历
一般情况 姓 名: 病 区: 性 别:男 年 龄:岁 婚 姻: 职 业:退休
病 历 号: 床 号: 联系电话: 家庭住址:江苏省 首诊日期: 文化程度:文盲
主要诊断:1.脑梗死(恢复期,左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室)2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级(极高危)
目前临床情况:
患者两周前(2016年05月09日)无明显诱因出现右侧肢体乏力,步行不稳,持物困难。无恶心呕吐,无四肢抽搐,无黑朦晕厥,无大小便失禁,伴有言语不清,家属遂送至我院急诊。查头CT示左侧额颞顶叶皮层下,左侧脑室旁及基底节区多发脑梗,收住入院予以抗血小板聚集,营养神经、改善脑代谢等药物治疗,经治疗后患者病情稳定,目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清,为求进一步治疗收入我科,入院时患者无发热,无咳嗽。饮食、睡眠及大小便正常。
入院康复评定
(1)偏瘫运动分级:右侧Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I (2)关节活动范围:PROM正常
(3)肌力:右屈、伸肘肌1级,右屈指肌1级,右屈髋肌3-级,右跖屈肌1级 (4)肌张力:正常
(5)平衡功能:坐/站:2/0级 2.感觉功能
(1)深、浅感觉:无法配合检查 (2)疼痛:无
3.言语、认知与吞咽功能 (1)言语功能:言语障碍 (2)吞咽功能:正常 (3)认知功能:轻度障碍 4.步行能力:Holden分级0级
5.日常生活能力:Barthel指数25分(大小便控制各10分 床椅转移5分,重度功能障碍,日常生活明显依赖他人) 6.其他:无
主要康复问题
1.右侧肢体运动功能障碍Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I,尤其上肢和手处于软瘫。下肢
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肌力下降
2.平衡功能障碍:坐位平衡2级;站位平衡0级 3.转移能力:尤其是卧-坐转移需要较大帮助 4.日常生活明显依赖 5.认知、言语功能障碍
6.步行功能障碍:肌力,平衡,协调,感觉以及空间认知,运动控制能力均有很大障碍 康复近期目标
1.提高右侧肢体肌力,对软瘫肢体进行强化治疗 2.站位平衡达到1级 3.改善吞咽、言语功能 4.提高ADL能力
5.提高卧-坐-轮椅的转移能力 康复治疗计划 1.运动治疗
(1)平衡训练 5min Bid (2)桥式运动 5min Bid (3)转移训练 5min Bid
(4)床上与床边活动:上、下肢自助被动活动;翻身训练等。 2.物理因子治疗
低频脉冲神经肌肉电刺激*2 低频脉冲电治疗*2 中频脉冲电治疗*2
3.传统中医疗法:开窍醒脑针刺疗法,平衡针刺疗法,拔罐疗法,灸疗,推拿 4.康复宣教
(1)避免跌倒意外的发生 (2)避免二次损伤 (3)良肢位摆放 4.病房自我训练:站立训练;双桥运动训练
医 师: 治 疗 师: 康复护士: 评定日期:
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中期康复评定
治疗效果评价:
治疗计划:
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医 师:治 疗 师:评定日期:
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出院康复评定
治疗效果:
出院指导:
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医 师:治 疗 师:评定日期:
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康复治疗记录
主 任: 治 疗 师: 记录日期:
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康复评定记录
1. 偏瘫运动分级(上天敏) 部位 上肢 下肢 手
2. 关节活动范围 关节 3. 肌力 肌肉(肌群) 4. 肌张力 肌肉(肌群)
5. 平衡功能(Berg评定) 评分项目 1.坐到站。 2. 站立。 3. 坐。 4. 站到坐。 5. 床-椅转移。 6. 闭上眼睛并维持站姿不扶。 7. 双脚并拢并维持站姿不扶。 8. 站姿手前伸。 9. 由站姿捡起地上的东西。 10. 站着转头向后看。 11. 转圈走360度。 初期评定 中期评定 末期评定 初期评定 中期评定 末期评定 初期评定 中期评定 末期评定 初期评定 中期评定 末期评定 初期评定 中期评定 末期评定 ;.
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12. 于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。 13. 两脚前后站。 14. 单脚站。 得 分
6. 步行能力(Holden评分) 项目 0级 1级 2级 3级 4级 5级 不能步行或需2人以上的协助 需要1人连续不断地帮助才能行走 需1人在旁以间断的接触身体的帮助行走,步行不安全 需1人在旁监护或用言语指导,但不接触身体 在平地上步行,在楼梯或斜坡上行走需帮助 任何地方都能步行 初期评定 中期评定 末期评定
7. 日常生活能力(改良barthel指数) 项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
评定日期: 初期评定
中期评定 末期评定
医 师: 治 疗 师:
进 食 用 厕 大便的控制 小便的控制 上,下楼梯 穿 衣 修 饰 洗 澡 移 动 水平步行 得 分 初期评定 中期评定 末期评定 ;.
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