【一般资料】 患者男性,60岁
【主诉】 左侧肢体无力1周,加重4天。
【病史】 患者于1周前活动时,感觉左侧肢体乏力,活动受限,未引起重视。近4天上述症状加重,于当地医院治疗(具体用药不详),病情无明显好转,遂来就诊。患者病程中无意识障碍和抽搐,无头痛呕吐,无肌颤及肢体麻木。无胸闷,心悸,无咳嗽,气急。饮食尚可,睡眠一般,大小便正常。
【既往史】 既往健康状况一般。无烟酒等不良嗜好。否认家族中有同样疾病患者。否认家族性遗传病史。
【体检】 T36.5°C,P80次分,R18次分,BP165100MMHG.发育正常,营养中等。全身潜表淋巴结未见异常。心肺无异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未及肿大。脊柱四肢无异常。神经系统专科检查:意识清醒,智力正常,语言欠流利。眼底无异常。无眼睑下垂,无同向偏斜,无眼球震颤。瞳孔对光反射正常,眼球运动物异常。三叉神经感觉无异常。鼻唇沟无异常,无面肌抽搐,皱额相等,闭眼无异常。无舌肌纤颤,伸舌居中,。偏瘫步态,左侧肢体肌力IV级,肌张力正常,四肢无挛缩。痛觉存在,深感觉存在,复合感觉存在。指鼻试验,跟胫试验无异常,闭目难立征阴性。肱二头肌反射(++),肱三头肌反射(++),膝关节反射(++),跟键反射(++),腹壁反射正常,霍夫蔓征未引出,左侧巴比氏征(+),颈强直未引出,克氏征,布氏征未引出。
【辅助检查】 头颅CT示右侧基底节区低密度影。 【初步诊断】 右半球脑血栓形成
【诊断依据】 1。中年男性,急性起病。2。左侧肢体无力1周,加重4天。有高血压病史。3。起病时无头痛,呕吐抽搐及意识障碍。4。偏瘫步态,左侧肢体肌力IV级,左侧巴比氏征(+),无感觉障碍5。头颅CT示右侧基底节区低密度影。
【鉴别诊断】 1。脑出血:可经CT检查鉴别。2。脑梗死:起病急骤,一般缺血范围较广,症状常较重,常有心脏病史,特别是有心房颤动动,心肌梗死疾病时应考虑脑梗塞。
【治疗】 1。控制血压。2。改善脑微循环治疗3。神经保护,促进神经细胞代谢治疗。
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