突发左侧上肢无力病例模板

【一般资料】 患者男性，60岁

【主诉】 左侧肢体无力1周，加重4天。

【病史】 患者于1周前活动时，感觉左侧肢体乏力，活动受限，未引起重视。近4天上述症状加重，于当地医院治疗(具体用药不详)，病情无明显好转，遂来就诊。患者病程中无意识障碍和抽搐，无头痛呕吐，无肌颤及肢体麻木。无胸闷，心悸，无咳嗽，气急。饮食尚可，睡眠一般，大小便正常。

【既往史】 既往健康状况一般。无烟酒等不良嗜好。否认家族中有同样疾病患者。否认家族性遗传病史。

【体检】 T36.5°C，P80次分，R18次分,BP165100MMHG.发育正常，营养中等。全身潜表淋巴结未见异常。心肺无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大。脊柱四肢无异常。神经系统专科检查：意识清醒，智力正常，语言欠流利。眼底无异常。无眼睑下垂，无同向偏斜，无眼球震颤。瞳孔对光反射正常，眼球运动物异常。三叉神经感觉无异常。鼻唇沟无异常，无面肌抽搐，皱额相等，闭眼无异常。无舌肌纤颤，伸舌居中，。偏瘫步态，左侧肢体肌力IV级，肌张力正常，四肢无挛缩。痛觉存在，深感觉存在，复合感觉存在。指鼻试验，跟胫试验无异常，闭目难立征阴性。肱二头肌反射(++)，肱三头肌反射(++)，膝关节反射(++)，跟键反射(++)，腹壁反射正常，霍夫蔓征未引出，左侧巴比氏征(+)，颈强直未引出，克氏征，布氏征未引出。

【辅助检查】 头颅CT示右侧基底节区低密度影。 【初步诊断】 右半球脑血栓形成

【诊断依据】 1。中年男性，急性起病。2。左侧肢体无力1周，加重4天。有高血压病史。3。起病时无头痛，呕吐抽搐及意识障碍。4。偏瘫步态，左侧肢体肌力IV级，左侧巴比氏征(+)，无感觉障碍5。头颅CT示右侧基底节区低密度影。

【鉴别诊断】 1。脑出血：可经CT检查鉴别。2。脑梗死：起病急骤，一般缺血范围较广，症状常较重，常有心脏病史，特别是有心房颤动动，心肌梗死疾病时应考虑脑梗塞。

【治疗】 1。控制血压。2。改善脑微循环治疗3。神经保护，促进神经细胞代谢治疗。