体检日期： 年 月 日
姓 名 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 甲状腺 淋 巴 外 肛 门 科 泌尿生殖器 其 它 性 别 出生日期 民 族 小二寸免冠近照 体检医院公章 脊柱 四肢 关节 医师签字： 血 压 神经及精神 肺及呼吸道 内 科 心脏及血管 腹 部 器 官 其 它 胸部X线透视 心 电 图 转 氨 酶 医师签字： 肝 脾 医师签字： 医师签字： 乙肝表面抗原 右 矫正左 视力 耳 医师签字： 其它眼疾 右 五 官 科 眼 视左 力 听右 医师签字： 耳 力 左 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 其 它 疾 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 6．结核病 2．脑血管病 7．糖尿病 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）： 5．慢性肾炎 体检医院盖章： 主 医师签字： 填写日期： 年 月 日 检 结 果 注：表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
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