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医院体检表

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遂宁河东中医医院体检表

体检日期: 年 月 日

姓 名 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 甲状腺 淋 巴 外 肛 门 科 泌尿生殖器 其 它 性 别 出生日期 民 族 小二寸免冠近照 体检医院公章 脊柱 四肢 关节 医师签字: 血 压 神经及精神 肺及呼吸道 内 科 心脏及血管 腹 部 器 官 其 它 胸部X线透视 心 电 图 转 氨 酶 医师签字: 肝 脾 医师签字: 医师签字: 乙肝表面抗原 右 矫正左 视力 耳 医师签字: 其它眼疾 右 五 官 科 眼 视左 力 听右 医师签字: 耳 力 左 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 其 它 疾 (以下部分请在符合的项目上用“√”表示) 结果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示) 1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体): 5.慢性肾炎 体检医院盖章: 主 医师签字: 填写日期: 年 月 日 检 结 果 注:表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。

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